Libro N° 13557. Histología De La Sangre, Normal Y Patológica. Ehrlich, Paul; Lázaro, Adolfo.

 

© Libro N° 13557. Histología De La Sangre, Normal Y Patológica. Ehrlich, Paul; Lázaro, Adolfo. Emancipación. Marzo 1 de 2025

 

Título Original: © Histología De La Sangre, Normal Y Patológica. Paul Ehrlich; Adolfo Lázaro

 

Versión Original: © Histología De La Sangre, Normal Y Patológica. Paul Ehrlich; Adolfo Lázaro

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© Edición, reedición y Colección Biblioteca Emancipación: Guillermo Molina Miranda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HISTOLOGÍA DE LA SANGRE, NORMAL Y PATOLÓGICA

Paul Ehrlich

Adolfo Lázaro

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Histología De La Sangre, Normal Y Patológica

Paul Ehrlich

Adolfo Lázaro

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Título: Histología De La Sangre, Normal Y Patológica

Autor: Paul Ehrlich

Adolfo Lázaro

Comentarista: Sir G. Sims Woodhead

Traductor: W. Myers

Fecha de lanzamiento: 29 de agosto de 2009 [eBook #29842]
Última actualización: 5 de enero de 2021

Idioma: Inglés

Créditos: Producido por Bryan Ness, Josephine Paolucci y el
equipo de corrección de textos distribuidos en línea de https://www.pgdp.net. (Este
libro se produjo a partir de imágenes escaneadas de
material de dominio público del proyecto Google Print).

*** INICIO DEL PROYECTO GUTENBERG EBOOK HISTOLOGÍA DE LA SANGRE, NORMAL Y PATOLÓGICA ***

 

 

 

 

 

 

 

HISTOLOGÍA DE LA SANGRE

NORMAL Y PATOLÓGICO.

Londres: CJ CLAY AND SONS,
ALMACÉN DE LA UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE,
AVE MARIA LANE,

Y

HK LEWIS,
136, GOWER STREET, WC

Glasgow: 50, WELLINGTON STREET.
Leipzig: FA BROCKHAUS.
Nueva York: THE MACMILLAN COMPANY.
Bombay: E. SEYMOUR HALE.

 

 

 

 

 

HISTOLOGÍA DE LA SANGRE

NORMAL Y PATOLÓGICO

POR

P. EHRLICH Y A. LAZARUS.

EDITADO Y TRADUCIDO

POR

W. MYERS, Máster, MB, Licenciado en Ciencias.

JOHN LUCAS WALKER ESTUDIANTE DE PATOLOGÍA.

CON UN PREFACIO

POR

Dr. G. SIMS WOODHEAD

PROFESOR DE PATOLOGÍA EN LA UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE.

CAMBRIDGE:
EN LA PRENSA UNIVERSITARIA.
1900

[ Todos los derechos reservados. ]

Cambridge:
IMPRESO POR J. Y CF CLAY,
EN LA PRENSA UNIVERSITARIA.

[Pág. V]

PREFACIO.

En ningún departamento de la patología el avance ha sido tan irregular e interrumpido como en el que trata de los cambios sanguíneos en diversas formas de enfermedad, aunque ninguno ofrece ahora un campo que prometa un rendimiento tan abundante por un gasto igual de tiempo y trabajo.

Wharton Jones, Waller y Hughes Bennett en este país, y Virchow y Max Schultze en Alemania, hicieron observaciones de gran importancia. Sin embargo, hasta la década que terminó en 1890 no se comprendió la gran cantidad de trabajos nuevos sobre los elementos corpusculares de la sangre que habían realizado Hayem, Ehrlich y sus discípulos. A medida que se publicaban sucesivos artículos, especialmente de laboratorios alemanes, se hizo evidente que el estudio sistemático de la sangre mediante diversos métodos nuevos estaba dando como resultado la adquisición de una gran cantidad de hechos relacionados con la patología de la sangre, aunque todavía era difícil localizar muchos de los procesos hematogenéticos normales. La producción de diversas células en condiciones patológicas, en las que se introducen tantos factores nuevos, debe necesariamente estar envuelta en una oscuridad aún mayor.[Pág. vi]y sólo podría determinarse con precisión mediante una investigación paciente, una cuidadosa ordenación y estudio de los hechos y una cautelosa deducción a partir de observaciones acumuladas y clasificadas.

La patología de la sangre, especialmente de los elementos corpusculares, aunque es una de las más interesantes, es sin duda una de las más confusas de todas las ramas de la patología, y para quienes no han prestado una atención casi indivisa a este tema es extremadamente difícil obtener una visión completa y precisa de la sangre en la enfermedad. Es por esta razón que damos la bienvenida a la presente obra en su forma inglesa. El Profesor Ehrlich, con sus cuidadosas y extensas observaciones sobre la sangre, se ha capacitado para ofrecer una visión general del tema, como pocos, si es que hay alguno, son capaces de ofrecer; y su libro, ahora tan bien traducido por el Sr. Myers, debe seguir siendo una de las obras clásicas sobre la sangre en la enfermedad y sobre las enfermedades de la sangre, y al presentarlo a los lectores ingleses, el Sr. Myers hace una importante contribución al estudio preciso de la patología hemática en este país.

Comparativamente, pocos de nosotros somos capaces de hacer un examen citológico de la sangre, mientras que menos aún somos competentes para interpretar los resultados de dicho examen. ¿Cuántos de nuestros médicos están en condiciones de distinguir entre una leucocitemia mielogénica y una leucemia linfática? ¿Cuántos de nosotros podríamos sacar conclusiones correctas del hecho de que en la fiebre tifoidea puede no sólo no haber un aumento en el número de ciertos glóbulos blancos de la sangre, sino una verdadera leucopenia? ¿Cuántos apreciaron el diagnóstico[Pág. VII]¿Cuántos tienen algo más que una idea general sobre el significado de una hipoleucocitosis o una hiperleucocitosis en un caso de neumonía aguda, o sobre las relaciones entre células de diferentes formas y la cantidad porcentual de hemoglobina encontrada en los diversos tipos de anemia?

Uno de los puntos más importantes que se indican en las páginas siguientes es que los elementos celulares de la sangre deben estudiarse en su conjunto y no como factores aislados, ya que "siempre se ha demostrado que el carácter de una afección leucémica sólo se establece mediante la concurrencia de un gran número de síntomas individuales, cada uno de los cuales es indispensable para el diagnóstico y que tomados en conjunto son absolutamente concluyentes". Por supuesto, las condiciones experimentales pueden determinarse cuidadosamente, al menos en lo que respecta a la introducción de sustancias externas, pero siempre debemos tener en cuenta que es imposible, excepto en casos muy especiales de enfermedad, separar la acción de la médula ósea de la acción de las glándulas linfáticas; sin embargo, mediante una observación cuidadosa y en casos especiales, especialmente cuando los diversos órganos y partes pueden examinarse después de la muerte, se puede obtener información incluso sobre este punto. Mediante la experimentación, la producción de leucocitosis por las peptonas, la acción de los microorganismos sobre la médula ósea, la influencia de los productos de descomposición o degeneración de las células epiteliales o endotelioides, todo ello puede estudiarse de forma más o menos perfecta; pero, con todo, sólo mediante un estudio de las numerosas condiciones bajo las cuales se producen alteraciones en la[Pág. VIII]Los elementos celulares se encuentran en la sangre por lo que no se puede obtener información precisa.

Por lo tanto, para un mejor conocimiento de la "estructura" y de ciertas funciones de la sangre debemos confiar en gran medida en la observación clínica.

Algunos de los problemas más sencillos ya han sido arrojados por los que, siguiendo los pasos de Ehrlich, han estudiado la sangre en las enfermedades. Pero muchos otros de mayor importancia podrían citarse del trabajo que tenemos ante nosotros. Con la abundante información, las deducciones bien argumentadas y la exposición cuidadosamente redactada que se nos presenta aquí, podemos afirmar que ahora estamos en condiciones de hacer diagnósticos que no hace mucho tiempo estaban fuera de nuestro alcance, mientras que una formación exhaustiva de nuestros médicos más jóvenes en los métodos de análisis de sangre debe dar como resultado la acumulación de nuevos datos de importancia primordial tanto para el patólogo como para el médico.

Tanto el profesor como el investigador no pueden dejar de sentir que ahora tienen a su disposición no sólo resultados precisos obtenidos mediante una observación cuidadosa, sino también la base sobre la que se ha construido la superestructura: métodos de investigación exquisitos pero simples. Los métodos de Ehrlich pueden modificarse (y ya lo han hecho) un poco según lo requiera la ocasión, pero los principios de fijación y tinción aquí expuestos deben seguir siendo durante mucho tiempo los métodos que se utilizarán en trabajos futuros. Su tinción diferencial, en la que utilizó las afinidades especiales que tienen ciertas células y partes de células por las tinciones básicas, ácidas y neutras, fue simplemente un anticipo de su trabajo sobre la afinidad que tienen ciertas células y partes de células por las tinciones básicas, ácidas y neutras.[Pág. ix]Las células y los tejidos tienen afinidades electivas especiales para drogas y toxinas; el estudio de estas afinidades electivas especiales constituye ahora un campo de investigación muy amplio en el que numerosos investigadores ya están comprometidos en determinar la posición y la naturaleza de estos lugares de elección para proteínas especiales y otros venenos.

Las investigaciones de Metschnikoff, Kanthack y Hardy, Muir, Buchanan y otros son complementarias a las de la escuela alemana, pero podemos decir con seguridad que esta obra ha influido en el estudio de la sangre más que cualquier otra publicada hasta ahora. Sólo después de un estudio cuidadoso de este libro se puede formarse una idea de la enorme cantidad de trabajo que Ehrlich y sus discípulos han aportado a la hematología, y del papel relativamente importante que debe desempeñar dicha obra para guiar y alentar a quienes se interesan por este fascinante tema.

La traducción parece haber sido realizada con mucho cuidado y se ha aprovechado la oportunidad para añadir notas sobre ciertos puntos que tienen una relación especial con la obra de Ehrlich o que han cobrado relevancia desde la época en que se produjo la obra original. Esto hace que la edición inglesa sea en ciertos aspectos superior incluso al original.

1900-1940.

[Pág. X]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOTA DEL TRADUCTOR.

Esta traducción de la primera parte de Die Anæmie, Specielle Pathologie und Therapie de Nothnagel , vol. VIII, se realizó bajo la dirección personal del profesor Ehrlich. En la presente edición se han realizado varias modificaciones y adiciones. A mi amigo el Dr. Cobbett le debo mi gratitud por su amable ayuda en la revisión de las pruebas.

WM

 

 

 

 

 

 

 

[Pág. 11]

CONTENIDO.

PÁGINA


INTRODUCCIÓN1

Definición. Métodos clínicos de investigación de la sangre.1
La cantidad de sangre2
Número de glóbulos rojos4
Tamaño de los glóbulos rojos12
Cantidad de hemoglobina en la sangre13
Gravedad específica de la sangre17
Higrometría21
Volumen total de los glóbulos rojos21
Alcalinidad de la sangre23
Coagulabilidad de la sangre24
Separación del suero24
Resistencia de los glóbulos rojos25


LA MORFOLOGÍA DE LA SANGRE27


A. Métodos de investigación29

α. Preparación de la muestra seca32
β. Fijación de la muestra seca34
γ. Tinción de la muestra seca36
Teoría de la tinción37
Tinción combinada38
Líquido triácido40
[Pág. xii]Otros líquidos colorantes41
Reconocimiento del glucógeno en la sangre45
Determinación microscópica de la distribución del álcali en la sangre.46


B. Histología normal y patológica de la sangre.48

Los glóbulos rojos48
Disminución del equivalente de hemoglobina49
Degeneración anémica o policromatofílica49
Poiquilocitosis52
Glóbulos rojos nucleados54
Normoblastos y megaloblastos56
El destino de los núcleos de los eritroblastos57
Las diferencias clínicas en los eritroblastos61


LOS CORPÚSCULOS BLANCOS67


I. Histología normal y clasificación de los glóbulos blancos71

Los linfocitos71
Los leucocitos mononucleares grandes73
Las formas de transición74
Los leucocitos polinucleares75
Las células eosinofílicas76
Los mastocitos76
Formas patológicas de los glóbulos blancos77
Los mielocitos neutrófilos77
Los mielocitos eosinófilos78
Los pseudolinfocitos neutrófilos78
Formas de estimulación79


II. Sobre los lugares de origen de los glóbulos blancos
81

α. El bazo84
β. Los ganglios linfáticos100
[Pág. XIII]γ. La médula ósea105


III. Sobre la demostración de los gránulos celulares
y su significado121

Historia de la investigación de los gránulos121
Desde Ehrlich.123
Métodos de demostración124
Tinción vital de gránulos.124
La teoría del bioblasto (Altmann)128
Los gránulos como productos metabólicos de las células (Ehrlich)130
Procesos secretores en células granuladas134


IV. Leucocitosis138

Importancia biológica de la leucocitosis138
Morfología de la leucocitosis142
α. 1. Leucocitosis de neutrófilos polinucleares143
Definición143
Aparición clínica144
Origen144
α. 2. Leucocitosis eosinofílica polinuclear, incluidos
los mastocitos.148
Definición149
Aparición clínica150
Origen154
β. Leucemia ("leucocitosis mixta")167
Leucemia linfática170
Leucemia mielógena171
Carácter morfológico187
Origen187


V. Leucopenia188

Las plaquetas sanguíneas. Las hemoconias.190


Índice de literatura195


Índice209


Platos

 

 

 

 

 

 

 

[Pág. 1]

INTRODUCCIÓN.

DEFINICIÓN DE ANEMIA. MÉTODOS CLÍNICOS DE INVESTIGACIÓN DE LA SANGRE.

En la medicina práctica, el término anemia no tiene el sentido restringido que le da la investigación científica. La primera considera como característicos del estado anémico ciertos síntomas llamativos: palidez de la piel, disminución del enrojecimiento normal de las mucosas de los ojos, labios, boca y faringe. Por la presencia de estos fenómenos se diagnostica la anemia y, según su mayor o menor intensidad, se sacan conclusiones sobre el grado de pobreza de la sangre.

Es evidente desde el principio que una definición basada en una cadena de síntomas tan frecuente y elemental pondrá en orden muchos aspectos que no tienen relación entre sí y tal vez omitirá lo que lógicamente debería incluir. De hecho, hay que atribuir a esta circunstancia una serie de oscuridades y contradicciones.

Por tanto, la primera tarea de un tratamiento científico del estado anémico es definir cuidadosamente su extensión. Para este fin, los síntomas antes mencionados son poco adecuados, por grande que sea su importancia práctica en el lugar que les corresponde.

Etimológicamente la palabra " anemia " significa una[Pág. 2]Falta de la cantidad normal de sangre . Puede ser "general" y afectar a todo el organismo, o "local" y limitarse a una región particular o a un solo órgano. Podemos excluir de inmediato de nuestra consideración las anemias locales.

A priori , la cantidad de sangre puede ser subnormal en dos sentidos, cuantitativo y cualitativo. Podemos tener una disminución de la cantidad de sangre: " Oligemia ". El deterioro de la calidad de la sangre puede ser completamente independiente de la cantidad de sangre y debe expresarse principalmente en una disminución de los constituyentes fisiológicamente importantes. Por lo tanto, distinguimos los siguientes tipos principales de alteración de la sangre: (1) disminución de la cantidad de hemoglobina ( Oligocromaemia ), y (2) disminución del número de glóbulos rojos ( Oligocritemia ).

Consideramos anémicas todas las condiciones de la sangre en las que se puede reconocer una disminución de la cantidad de hemoglobina; en la mayor parte de los casos, si no en todos, la oligoemia y la oligocitemia en mayor o menor medida ocurren simultáneamente.

Los métodos más importantes de la hematología clínica influyen directa o indirectamente en el reconocimiento de estas enfermedades.

En la actualidad no existe ningún método de estimación de la cantidad total de sangre que pueda utilizarse clínicamente. Confiamos hasta cierto punto en la observación de los síntomas ya mencionados de enrojecimiento o palidez de la piel y las membranas mucosas. En gran medida, estos dependen de la composición de la sangre y no del llenado de los vasos periféricos. Si tomamos esto último como una medida de la cantidad total de sangre, se pueden observar vasos aislados, visibles a simple vista, por ejemplo , los de los escleróticos. Los más adecuados[Pág. 3]Es el examen oftalmoscópico de la anchura de los vasos en la parte posterior del ojo. Ræhlmann ha demostrado que en el 60% de los casos de anemia crónica, en los que la piel y las mucosas son muy blancas, hay hiperemia de la retina, lo que es una prueba de que en tales casos la sangre circulante es de color pálido, pero ciertamente no menos en cantidad de lo normal. El estado del pulso es una indicación importante de la disminución de la cantidad de sangre, aunque sólo cuando es marcado. Presenta una pequeñez y debilidad peculiares en todos los casos de oligoemia grave.

El sangrado de las punciones cutáneas frescas proporciona un criterio adicional de la cantidad de sangre, dentro de ciertos límites, pero se modifica según los cambios en la coagulabilidad de la sangre. Cualquiera que haya realizado frecuentes análisis de sangre habrá observado que en este aspecto se producen variaciones extraordinarias. En algunos casos apenas se puede obtener una gota de sangre, mientras que en otros la sangre fluye libremente. No se equivocará uno al suponer que en el primer caso hay una disminución de la cantidad de sangre.

El grado de llenado de los vasos periféricos es, sin embargo, un signo de valor relativo, ya que la cantidad de sangre en los órganos internos puede ser muy diferente. El problema de cómo estimar con exactitud, si es posible matemáticamente, la cantidad de sangre en el cuerpo siempre ha sido reconocido como importante, y su solución constituiría un verdadero avance. Los métodos que hasta ahora se han propuesto con fines clínicos provienen de Tarchanoff. Sugirió que se puede estimar la cantidad de sangre comparando el número de glóbulos rojos antes y después de una sudoración copiosa. Dejando de lado varias consideraciones teóricas, este método es demasiado torpe para fines prácticos.[Pág. 4]

Quincke ha intentado calcular la cantidad de sangre en casos de transfusión sanguínea con fines terapéuticos. A partir del número de glóbulos rojos del paciente antes y después de la transfusión sanguínea, la cantidad de sangre transfundida y el número de glóbulos rojos que contiene, mediante una fórmula matemática simple se puede estimar la cantidad de sangre del paciente. Pero este método sólo es practicable en casos especiales y está sujeto a varios errores teóricos. En primer lugar, depende del número relativo de glóbulos rojos en la sangre, ya que la transfusión de sangre normal en sangre normal, por ejemplo, no produciría ninguna alteración en el recuento. Esta consideración es suficiente para mostrar que este procedimiento sólo puede utilizarse en casos especiales. De hecho, se ha encontrado que se produce un aumento de glóbulos rojos por milímetro cúbico en personas con un número muy pequeño de glóbulos rojos, a quienes se les ha inyectado sangre normal. Pero es muy arriesgado intentar estimar a partir de ello el volumen de sangre preexistente, ya que el acto de la transfusión es indudablemente seguido inmediatamente por corrientes compensatorias y alteraciones en la distribución de la sangre.

Ninguna propiedad de la sangre ha sido comprobada con tanta exactitud y frecuencia como el número de glóbulos rojos por milímetro cúbico de sangre . La comodidad de los aparatos de recuento y la aparente absoluta medida del resultado han asegurado a los métodos de enumeración una aplicación clínica temprana.

En la actualidad se utilizan generalmente los instrumentos de Thoma-Zeiss u otros de construcción similar; y podemos suponer que se conocen el principio en el que se basan y los métodos de su uso. Se utilizan varios líquidos para diluir la sangre, que en general[Pág. 5]Cumplen las exigencias de conservar la forma y el color de los glóbulos rojos, de impedir que se fusionen entre sí y de permitir que se sedimenten rápidamente. Entre las soluciones más conocidas, mencionaremos aquí los fluidos de Pacini y de Hayem .

Para contar los glóbulos blancos se utiliza generalmente el mismo instrumento, pero la sangre se diluye diez veces en lugar de cien. Es conveniente utilizar un líquido diluyente que destruya los glóbulos rojos, pero que haga aparecer los núcleos de los glóbulos blancos, de modo que estos últimos se reconozcan más fácilmente. Para este fin, la solución recomendada por Thoma es la mejor: es decir, una solución de ácido acético al 0,5%, a la que se ha añadido una traza de violeta de metilo.^[1] .

Los resultados de estos métodos de enumeración son bastante exactos, ya que, según las observaciones frecuentemente confirmadas de R. Thoma e IF Lyon, sólo tienen un pequeño error: en un recuento de 200 células es del cinco por ciento, en 1250 del dos por ciento, en 5000 del uno y en 20.000 del medio por ciento.

Hay ciertos factores en la aplicación práctica de estos métodos que, en otras direcciones, influyen desfavorablemente en el resultado.

[Pág. 6]

Cohnstein, Zuntz y otros han descubierto que la sangre de los grandes vasos tiene una composición constante, pero que en los vasos pequeños y capilares los elementos formes pueden variar considerablemente en número, aunque la sangre sea normal en otros aspectos. Así, por ejemplo, en un paciente paralítico de un solo lado, la sangre capilar es diferente en ambos lados; y la congestión, el frío, etc., aumentan el número de glóbulos rojos. Por lo tanto, a los efectos de la enumeración, la regla es tomar sangre sólo de aquellas partes del cuerpo que estén libres de variaciones accidentales; evitar todas las influencias, como frotamientos o restregados enérgicos, etc., que alteren la circulación en los capilares; realizar el examen en momentos en que el número de glóbulos rojos no se vea afectado por la ingestión de alimentos o medicamentos.

La extracción de sangre se hace habitualmente de la punta del dedo, y sólo en casos excepcionales, por ejemplo en caso de edema del dedo, se eligen otros lugares, como el lóbulo de la oreja o (en el caso de los niños) el dedo gordo del pie. Para la punción no son necesarias agujas puntiagudas ni instrumentos especialmente construidos, como lancetas abiertas o protegidas: recomendamos una pluma de acero fino, de la que se haya roto una punta. Se desinfecta fácilmente calentándola hasta que se enrojece y no produce una punción sino, lo que es más útil, un corte, del que fluye la sangre libremente sin necesidad de ejercer mucha presión.

La literatura que trata de la cantidad de glóbulos rojos en personas sanas es tan extensa que no se puede analizar. Según la nueva y completa recopilación de Reinert y V. Limbeck, se pueden obtener las siguientes cifras: [Pág. 7](calculado de forma redondeada para mm. ³ ) puede tomarse como fisiológico:

Esta diferencia entre los sexos se manifiesta por primera vez en la pubertad de la mujer. Hasta el comienzo de la menstruación, el número de glóbulos rojos en la mujer es, de hecho, ligeramente mayor que en el hombre (Stierlin). Aparte de esto, la edad de la vida parece provocar una diferencia en el número de glóbulos rojos sólo en la medida en que en los recién nacidos se observa policitemia (hasta 8,5 millones durante los primeros días de vida) (E. Schiff). Después de la primera ingesta de alimentos puede observarse una disminución, y gradualmente (aunque por etapas) se alcanza la cifra normal en 10-14 días. Por otra parte, la oligocitemia observada aquí y allá en la vejez, según Schmaltz, no es constante y, por lo tanto, no puede considerarse una peculiaridad de la senilidad, sino que debe ser causada por procesos secundarios de diversos tipos que entran en juego en esta etapa de la vida.

La influencia que la ingestión de alimentos ejerce sobre el número de glóbulos rojos debe atribuirse a la ingestión de agua, y es tan insignificante que las variaciones, al menos en parte, se deben a errores en los métodos de enumeración.

Otros factores fisiológicos: la menstruación (es decir, la única menstruación), el embarazo , la lactancia , no modifican de forma apreciable el número de glóbulos sanguíneos. Las cifras no difieren en la sangre arterial y venosa.[Pág. 8]

Todas estas variaciones fisiológicas en el número de glóbulos rojos dependen, según Cohnstein y Zuntz, de influencias vasomotoras. Los estímulos que estrechan los vasos periféricos disminuyen localmente el número de glóbulos rojos; la excitación de los vasodilatadores produce el efecto contrario. De ahí que las variaciones normales del número contenido en una unidad de espacio sean simplemente la expresión de una distribución alterada de los elementos rojos dentro de la circulación y sean completamente independientes de la reproducción y descomposición de las células.

Las condiciones climáticas ejercen, al parecer, una gran influencia sobre el número de glóbulos rojos. Este hecho es importante para la fisiología, la patología y la terapéutica, y ha cobrado especial importancia en los últimos años, desde las investigaciones de Viault en las alturas de las Cordilleras. Como demuestran sus investigaciones, así como las de Mercier, Egger, Wolff, Kœppe, Jaruntowski y Schrœder, Miescher, Kündig y otros, el número de glóbulos rojos en un hombre sano, con un promedio normal de 5.000.000 por mm3, ^comienza a aumentar inmediatamente después de alcanzar una altura considerablemente superior al nivel del mar. Con un ascenso que se produce por etapas, se alcanza una nueva cifra media en 10 a 14 días, considerablemente mayor que la anterior, y, de hecho, cuanto mayor es la diferencia de nivel entre el primero y el segundo lugar, mayor es la diferencia en esta cifra. Las personas sanas nacidas y criadas a estas alturas tienen un promedio de glóbulos rojos que está considerablemente por encima de la media, y que, por regla general, es algo mayor que en aquellos que están aclimatados o que viven sólo temporalmente a estas elevaciones.

La siguiente pequeña tabla da una idea del grado[Pág. 9]por lo que el número de glóbulos sanguíneos puede variar en altitudes mayores respecto del promedio de cinco millones.

El proceso opuesto se observa cuando una persona acostumbrada a una gran altitud alcanza una altitud menor. En estas condiciones se produce la correspondiente disminución de la media fisiológica. Estos interesantes procesos han dado lugar a diversas interpretaciones e hipótesis. Por un lado, se ha considerado la disminución de la tensión de oxígeno en las alturas como la causa inmediata del aumento de glóbulos rojos. Miescher, en particular, ha descrito la falta de oxígeno como un estímulo específico para la producción de eritrocitos. Aparte de la improbabilidad fisiológica de una nueva producción tan rápida y completa, hay que disentir de esta interpretación, ya que el aspecto histológico de la sangre no la apoya. Kœppe, que ha dirigido especialmente una parte de sus investigaciones a los fenómenos morfológicos producidos durante la aclimatación a grandes altitudes, ha demostrado que en el aumento del número de glóbulos rojos se pueden distinguir dos procesos independientes y distintos entre sí. Observó que, aunque el número de glóbulos rojos aumentaba tan solo unas horas después de llegar a Reiboldsgrün, al mismo tiempo aparecían numerosos poiquilocitos y microcitos. Por tanto, el aumento inicial se explica por la gemación y división de los glóbulos rojos.[Pág. 10]En este proceso, Koeppe, tomando prestada la concepción de Ehrlich sobre la poiquilocitosis, ve una adaptación fisiológica a la menor presión atmosférica y, por consiguiente, una mayor dificultad para la absorción de oxígeno. El impedimento a la función de la hemoglobina se compensa en cierta medida, ya que la reserva de hemoglobina posee una superficie mayor y, por lo tanto, es capaz de aumentar la respiración. Así también se puede comprender fácilmente el hecho notable de que el aumento repentino del número de glóbulos rojos no va acompañado al principio de un aumento de la cantidad de hemoglobina o del volumen total de glóbulos rojos. Estos valores aumentan primero cuando tiene lugar el segundo proceso, una mayor producción de nuevos discos rojos normales, que naturalmente requiere un tiempo más largo para su desarrollo. Los poiquilocitos y microcitos desaparecen entonces, según el grado de reproducción; y finalmente se forma una sangre, que se caracteriza por un mayor número de glóbulos rojos y un aumento correspondiente en la cantidad de hemoglobina y en el porcentaje del volumen de los corpúsculos.

Otros autores deducen que el número de glóbulos rojos aumenta de manera relativa y no absoluta. E. Grawitz, por ejemplo, opina que el aumento de la cantidad de glóbulos rojos se debe principalmente a una mayor concentración de la sangre, debida a la mayor pérdida de agua del cuerpo a esas alturas. La sangre de animales de laboratorio a los que Grawitz dejó vivir en un aire enrarecido sufrió cambios similares. Von Limbeck, así como Schumburg y Zuntz, se oponen a esta explicación alegando que, si la pérdida de agua provocara un aumento tan considerable de la cantidad, se observaría una disminución correspondiente del peso corporal, lo que no es así.[Pág. 11]

Schumburg y Zuntz consideran también que el aumento de glóbulos rojos en las altas montañas es sólo relativo, pero lo explican por una distribución alterada de los elementos corpusculares dentro del sistema vascular. En sus trabajos anteriores, Cohnstein y Zuntz ya habían establecido que el número de glóbulos rojos en la sangre capilar varía con el ancho de los vasos y la velocidad de flujo en ellos. Si se reflexiona sobre la multiplicidad de influencias meramente fisiológicas en cuya base se encuentran estos dos factores, no se pueden interpretar cambios en el número de glóbulos rojos sin tenerlos en cuenta. En la residencia a grandes alturas, diversos factores provocan cambios en el ancho de los vasos y en la circulación. Entre ellos se encuentran la luz más intensa (Fülles), la disminución de la temperatura, el aumento del esfuerzo muscular, el aumento de la actividad respiratoria. Sin duda, por tanto, sin producción de microcitos o producción de novo , el número de glóbulos rojos en la sangre capilar puede sufrir variaciones considerables.

La oposición, en la que, como ya hemos dicho, se encuentran las opiniones de Grawitz, Zuntz y Schumburg con las de los primeros autores, encuentra su solución en el hecho de que las causas de la distribución alterada de la sangre y de la pérdida de agua desempeñan un papel importante en los cambios repentinos. Sin embargo, cuanto más larga es la estancia en estas grandes alturas, más insignificantes se vuelven (Viault).

Creemos, por tanto, que de los datos que tenemos a nuestra disposición podemos sacar la conclusión de que, tras una larga estancia en zonas elevadas, el número de glóbulos rojos aumenta considerablemente. La importancia terapéutica de esta influencia es evidente.

Además de las grandes altitudes, la influencia de los trópicos[Pág. 12]También se han realizado estudios sobre la composición de la sangre y, sobre todo, sobre el número de glóbulos. Tanto Eykmann como Glogner no han encontrado ninguna desviación de lo normal, aunque la palidez casi constante de los europeos en los trópicos apunta en esa dirección. También en este caso parece que se trata principalmente de cambios en la distribución que se producen sin cambios cualitativos de la sangre.

No se puede confiar tanto en las inferencias basadas en los resultados de los métodos de recuento de Thoma-Zeiss y similares para la sangre anémica como para la normal, en la que, en general, todos los glóbulos rojos son del mismo tamaño y contienen la misma cantidad de hemoglobina. En el primer caso, los glóbulos rojos, como demostraremos más adelante, difieren considerablemente entre sí. Por un lado, aparecen formas pobres en hemoglobina y, por otro, formas muy pequeñas, que ni siquiera se pueden ver con el método de recuento húmedo.

Incluso fuera de estas formas extremas, 1.000 glóbulos rojos de sangre anémica no son fisiológicamente equivalentes al mismo número de glóbulos rojos normales . De ahí la necesidad de correlacionar estrechamente el resultado del recuento de glóbulos rojos con los valores hemoglobinométricos e histológicos. La primera cifra, dada por separado de la última, es a menudo engañosa, sobre todo en los casos patológicos.

Por lo tanto, en ocasiones es conveniente complementar los datos del recuento con la estimación del tamaño de los glóbulos rojos individualmente . Esto se efectúa mediante medición directa con el micrómetro ocular; y puede realizarse en húmedo (ver más abajo), como[Pág. 13]así como en preparaciones secas, aunque estas últimas en general son preferibles debido a su mayor conveniencia.

Sin embargo, la realización de este método requiere un cuidado especial. Se puede ver fácilmente que en la sangre normal los glóbulos rojos aparecen más pequeños en las capas más gruesas que en las más delgadas de la preparación seca. Podemos explicar esta diferencia de la siguiente manera: en las capas gruesas, los discos rojos flotan en el plasma antes de secarse, mientras que en las partes más delgadas están fijados al vidrio por una capa capilar. La desecación se produce aquí casi instantáneamente y comienza desde la periferia del disco, de modo que es imposible una alteración en la forma o el tamaño. Por el contrario, el proceso de secado en las partes más gruesas se produce más lentamente y, por lo tanto, va acompañado de una contracción de los discos.

Incluso en personas sanas, este método muestra pequeñas diferencias entre los discos individuales. El promedio fisiológico del diámetro de la superficie mayor es, según Laache, Hayem, Schumann y otros, 8,5 µ para hombres y mujeres (máximo 9,0 µ, mínimo 6,5 µ). En la sangre anémica, las diferencias entre los elementos individuales se hacen mayores, de modo que para obtener el valor promedio se determinan los máximos, mínimos y promedios de un gran número de células, elegidas al azar. Pero, con un alto grado de desigualdad de los discos, esta medición microscópica pierde todo valor científico.

Por muy valioso que sea el conocimiento del número absoluto para juzgar el curso de la enfermedad, no nos proporciona información sobre la cantidad de hemoglobina en la sangre , que es la medida decisiva del grado de anemia. Se utilizan varios métodos clínicos para esta estimación; primero, el directo, como[Pág. 14]como la estimación colorimétrica de la cantidad de hemoglobina, en segundo lugar indirecta, como la determinación de la gravedad específica o del volumen de los glóbulos rojos, y quizás también la estimación de la sustancia seca de la sangre total.

Entre los métodos directos de determinación de la hemoglobina, que tienen por objeto medir la intensidad del color de la sangre, queremos mencionar en primer lugar uno que, aunque no pretende ser muy preciso clínicamente, nos ha resultado muy útil como indicador rápido en la cabecera del paciente. Se recoge un poco de sangre en un trozo de tela o papel de filtro y se deja que se distribuya en una fina capa. De esta manera se puede reconocer la diferencia entre el color de la sangre anémica y la de la sana con más claridad que en la gota que sale del pinchazo en el dedo. Después de algunas pruebas, se pueden sacar conclusiones sobre el grado de anemia existente. Si este método sencillo, tan cómodo y que se puede llevar a cabo en el momento de la consulta, se pusiera más de moda, contribuiría por sí solo a la decadencia del diagnóstico provisional favorito, la "anemia". También para los pacientes neurasténicos, que tan a menudo se creen anémicos y además lo parecen, una demostración ad oculos como ésta suele ser suficiente para persuadirlos de lo contrario.

Entre los instrumentos para medir la intensidad del color de la sangre, la pipeta doble de Hoppe-Seyler es el más delicado. Una solución de hemoglobina de óxido carbónico, titulada con precisión, sirve como patrón de comparación. Sin embargo, la preparación y conservación fiables de la solución normal presentan tantas dificultades que este método no está disponible clínicamente. En los últimos años, Langemeister, un discípulo de Kühne, ha inventado un método para fines colorimétricos, también[Pág. 15] Se utiliza para la determinación de la hemoglobina. El instrumento se basa en el principio de que, a partir del espesor de la capa en la que la solución que se va a analizar tiene la misma intensidad de color que una solución normal, se puede calcular la cantidad de color. Como solución normal, Langemeister utiliza una solución de glicerina de metahemoglobina preparada a partir de sangre de cerdo. Hasta donde sabemos, este método no se ha aplicado clínicamente. Su introducción sería valiosa, ya que en la práctica debemos contentarnos actualmente con métodos menos exactos, en los que el vidrio coloreado o una solución coloreada estable sirven como medida de la profundidad del color de la sangre. Hay varios instrumentos de este tipo, de los cuales el "hemómetro" de Fleischl y, entre otros, el "hemoglobinómetro" de Gowers, que se distingue por su bajo precio, se utilizan especialmente para fines clínicos. Ambos instrumentos dan el porcentaje de hemoglobina de sangre normal que contiene la sangre examinada y son suficientemente exactos en sus resultados para fines prácticos y para valores relativos; Aunque los observadores inexpertos pueden llegar a cometer errores de hasta el 10 % o más (véase KH Mayer). Hace poco Biernacki ha objetado a los métodos colorimétricos de estimación cuantitativa de la hemoglobina que la intensidad del color de la sangre depende no sólo de la cantidad de hemoglobina, sino también del color del plasma y de la mayor o menor cantidad de proteínas en la sangre. Estos errores son bastante insignificantes para los instrumentos antes mencionados, ya que en ellos la sangre está tan diluida con agua que las posibles diferencias originales se reducen a cero.

Entre los métodos de estimación indirecta de la hemoglobina, el de cálculo a partir de la cantidad de hierro en la sangre parece ser bastante exacto, ya que la hemoglobina[Pág. 16]El hierro presente en la sangre es constante, en un 0,42 por ciento. Este cálculo puede ser válido en todos los casos para la sangre normal, ya que en ella existe una proporción realmente exacta entre las cantidades de hemoglobina y de hierro. Recientemente, A. Jolles ha descrito un aparato para la estimación cuantitativa del hierro de la sangre, llamado "ferrometro", que permite una valoración precisa del hierro en pequeñas cantidades de sangre. Sin embargo, para los casos patológicos, este método de estimación de la hemoglobina a partir del hierro presente no es recomendable, ya que si se examina la sangre de un paciente anémico bajo el microscopio para detectar el hierro, se encuentra la reacción del hierro en numerosos glóbulos rojos. Esto significa la presencia de hierro que no es un componente normal de la hemoglobina. Otro hierro puede estar contenido en los elementos morfológicos (incluidos los glóbulos blancos) como una combinación de proteína con hierro, que no es directamente reconocible. Se sabe además que en las anemias la cantidad de hierro en todos los órganos aumenta considerablemente (de Quincke), lo que parece deberse a una mayor destrucción de la hemoglobina ("hierro residual", "hierro espodógeno"). En muchos casos también hay que tener en cuenta que la administración de hierro aumenta la cantidad de hierro en la sangre y en los órganos.

De estas consideraciones se desprende que, en los casos patológicos, el cálculo de la cantidad de hemoglobina a partir de la cantidad de hierro es poco fiable. A estas observaciones nos han llevado en particular los trabajos de Biernacki, ya que el procedimiento de inferir la cantidad de hemoglobina a partir de la cantidad de hierro ha llevado a conclusiones realmente notables. Por ejemplo, entre otras cosas, encontró que el hierro en dos casos de clorosis leve y uno de clorosis grave era completamente normal. Concluye que la clorosis y otras anemias no muestran disminución, sino que se reducen.[Pág. 17]Incluso se puede observar un aumento relativo de la hemoglobina, pero que, por el contrario, se reducen otras proteínas de la sangre. Estas difíciles estimaciones del hierro se diferencian claramente de los resultados de otros autores y sólo podrían aceptarse después de una confirmación muy cuidadosa. Pero el análisis anterior muestra que, en cualquier caso, las conclusiones de largo alcance que Biernacki ha atribuido a sus resultados son inseguras. Para estas cuestiones en particular, es necesario realizar estimaciones completas con la ayuda del ferrómetro de A. Jolles.

La investigación de la gravedad específica de la sangre siempre ha tenido una gran importancia , ya que la densidad de la sangre proporciona una medida del número de corpúsculos y de su equivalente de hemoglobina. Es fácil recoger observaciones, ya que en los últimos años se han utilizado dos métodos que requieren sólo una pequeña cantidad de material y no parecen ser demasiado complicados para fines clínicos prácticos. Uno de ellos ha sido elaborado por R. Schmaltz, en el que se pesan exactamente pequeñas cantidades de sangre en tubos de vidrio capilares (método picnométrico capilar). El otro es el de A. Hammerschlag, en el que, mediante una variación de un principio que fue inventado por primera vez por Fano, se determina en qué mezcla de cloroformo y benzol flota la sangre que se va a examinar, es decir , que posee exactamente la gravedad específica de la sangre.^[2] .

Según las investigaciones de estos autores y[Pág. 18]Según otros muchos que han utilizado sus propios métodos, la gravedad específica de la sangre total es fisiológicamente de 1058-1062, o en promedio 1059 (1056 en las mujeres). La gravedad específica del suero asciende a 1029-1032, en promedio 1030. De lo que se sigue inmediatamente que los glóbulos rojos deben ser la causa principal del gran peso de la sangre. Si su número disminuye, o si su número permanece constante, pierden hemoglobina o volumen, la gravedad específica disminuirá correspondientemente. Por lo tanto, deberíamos esperar una gravedad específica baja en todas las condiciones anémicas. De manera similar, con un mayor número de glóbulos y un alto equivalente de hemoglobina, aparece un aumento en la densidad de la sangre total.

Hammerschlag ha descubierto en numerosos experimentos que la relación entre la gravedad específica y la cantidad de hemoglobina es mucho más estrecha que la que existe entre la gravedad específica y el número de corpúsculos. La primera es, de hecho, tan constante que puede representarse mediante una tabla.

En un artículo que ha aparecido recientemente, Diabella ha investigado estas relaciones muy a fondo, y su[Pág. 19]Los resultados son parcialmente correctos y parcialmente confirman los de Hammerschlag. Diabella ha descubierto, a partir de sus cálculos comparativos, que las diferencias de hemoglobina del 10% (método de Fleischl) corresponden, en general, a diferencias de 4,46 por mil en la gravedad específica (método de Hammerschlag). Sin embargo, con la misma cantidad de hemoglobina, se observan diferencias de hasta 13,5 por mil; y estas desviaciones son mayores cuanto más rica en hemoglobina sea la sangre. Existen diferencias regulares entre hombres y mujeres; estas últimas tienen, con la misma cantidad de hemoglobina, una gravedad específica de 2 a 2,5 por mil menor.

Si se altera considerablemente el paralelismo entre el número de glóbulos rojos y la cantidad de hemoglobina, se puede apreciar la influencia del estroma de los discos rojos en la densidad de la sangre. Diabella calcula que, con la misma cantidad de hemoglobina en dos análisis de sangre, el estroma puede producir diferencias de 3 a 5 por mil en la densidad.

Por tanto, la estimación de la gravedad específica suele ser suficiente para determinar la cantidad relativa de hemoglobina de la sangre. Sólo en casos de nefritis, trastornos circulatorios y leucemias las relaciones entre la gravedad específica y la cantidad de hemoglobina quedan demasiado enmascaradas por otras influencias.

Las variaciones fisiológicas que sufre la densidad bajo la influencia de la absorción y excreción de líquidos no superan el valor de 0,003 (Schmaltz). De lo dicho se desprende que todas las variaciones deben corresponder a variaciones similares en los factores que determinan la cantidad de hemoglobina y el número de glóbulos.

Autores más recientes, en particular Hammerschlag,[Pág. 20]v. Jaksch, v. Limbeck, Biernacki, Dunin, E. Grawitz, A. Loewy, han evitado una omisión de muchos investigadores anteriores; pues además de la estimación de la gravedad específica de la sangre total, han llevado a cabo la de al menos uno de sus constituyentes, ya sea de los corpúsculos o del suero. Los glóbulos rojos se han mostrado consistentemente relacionados casi exclusivamente con las variaciones en la gravedad específica de la sangre total; en parte por variaciones en el número o cambios en su distribución; en parte por su inestabilidad química; pérdida de agua y absorción de agua, y variaciones en la cantidad de hierro.

El plasma de la sangre, por el contrario (y no existe diferencia esencial entre el plasma y el suero [Hammerschlag]), es mucho más constante. Incluso en estados patológicos graves, en los que la sangre total se ha vuelto mucho más clara, el suero conserva su constitución fisiológica o sufre variaciones relativamente leves en su consistencia. Las disminuciones considerables en la gravedad específica del suero se observan con mucha menos frecuencia en las enfermedades sanguíneas primarias que en las enfermedades renales crónicas y en los trastornos de la circulación. E. Grawitz ha registrado recientemente que en ciertas anemias, especialmente las poshemorrágicas y las que siguen a la inanición, la gravedad específica del suero sufre disminuciones perceptibles.^[3] .

Por lo tanto, todavía hay muchas contradicciones en estos resultados y es evidente que en una investigación científica es necesario dar siempre la gravedad específica de la[Pág. 21]suero y de los corpúsculos, además del de la sangre total.

Un método estrechamente relacionado con la estimación de la gravedad específica es la estimación directa de la sustancia seca de la sangre total, la " higreometría ", cuya introducción clínica se debe a Stintzing y Gumprecht. Este método es realmente complementario a los mencionados hasta ahora y, como ellos, puede llevarse a cabo sin dificultad con las pequeñas cantidades de sangre que se obtienen al lado de la cama. Se reciben pequeñas cantidades de sangre en recipientes de vidrio pesados, que luego se pesan, se secan a 65°-70° C durante 24 horas y luego se pesan nuevamente. Las cifras obtenidas de esta manera para la sustancia seca tienen cierta importancia independiente, ya que no son exactamente paralelas a las de la gravedad específica, la cantidad de hemoglobina o el número de corpúsculos. Los valores normales son, para los hombres, 21,26%, para las mujeres, 19,8%.

Otro procedimiento para obtener evidencia indirecta de la cantidad de hemoglobina es la determinación del volumen de glóbulos sanguíneos en 100 partes de sangre total . Para esta estimación es deseable un método que permita la separación de los glóbulos del plasma en la sangre, que está lo más inalterada posible. Los métodos más antiguos no cumplen este requisito, ya que recomiendan o bien la desfibrinación de la sangre (completamente imposible con las cantidades de sangre que generalmente se encuentran disponibles clínicamente) o mantenerla fluida mediante la adición de oxalato de sodio u otras sustancias que impiden la coagulación. La separación de los dos constituyentes puede efectuarse simplemente dejando que la sangre se sedimente, o con la máquina centrífuga, construida especialmente para la sangre por Blix-Hedin y Gärtner ("Hæmatocrit").

Para estos métodos se utilizan diversos fluidos diluyentes,[Pág. 22]En el caso de los líquidos, se utilizan, por ejemplo, la solución salina fisiológica, el bicromato de potasio al 2,5% y muchos otros. Según H. Kœppe, no son indiferentes en lo que se refiere al volumen de los glóbulos rojos; y para cada muestra de sangre se debe determinar previamente una solución que no afecte a las células. Por esta razón, cabe llamar la atención sobre el procedimiento de M. Herz, en el que se evita la coagulación de la sangre en la pipeta alisando completamente las paredes mediante la aplicación de aceite de hígado de bacalao. Kœppe ha variado ligeramente este método; llena su pipeta construida a mano, limpiada con mucho cuidado, con aceite de madera de cedro y succiona la sangre, a medida que sale del pinchazo en el dedo, hacia la pipeta llena. La sangre desplaza al aceite y, como sólo entra en contacto con superficies perfectamente lisas, permanece fluida. Por medio de una máquina centrífuga, de la que ha construido una variación muy conveniente, el aceite, como cuerpo más ligero, se elimina completamente de la sangre; y el plasma también se separa de los glóbulos. Se ven entonces tres capas claramente definidas: la capa de aceite, la capa de plasma y la capa de glóbulos rojos. Si el aparato está calibrado, se puede leer la relación entre los volúmenes de plasma y glóbulos rojos. No se observan alteraciones microscópicas en los glóbulos rojos.

Aunque este procedimiento parece muy difícil de realizar, es sin embargo el único que ha hecho avanzar realmente la patología clínica. Los resultados de Kœppe, todavía no muy numerosos, dan un volumen total de glóbulos rojos del 51,1 al 54,8 %, con una media del 52,6 %.

M. y L. Bleibtreu se han esforzado indirectamente por determinar la relación entre el volumen de los corpúsculos y[Pág. 23]El método se basa en la dilución de la sangre con suero fisiológico en proporciones diversas, y en cada caso se calcula la cantidad de nitrógeno que queda en el líquido después de que los glóbulos rojos se han sedimentado. Con la ayuda de las cantidades así obtenidas, se calcula matemáticamente el volumen del suero y de los glóbulos rojos respectivamente. Aparte del hecho de que también se requiere una dilución con solución salina, este método es demasiado complicado y requiere cantidades de sangre demasiado grandes para fines clínicos. Th. Pfeiffer ha intentado introducirlo clínicamente en casos adecuados, pero hasta ahora no ha logrado obtener resultados definitivos. Sin embargo, que las relaciones entre el volumen relativo de los glóbulos rojos y la cantidad de hemoglobina no son en absoluto constantes, lo demuestran bien las condiciones (por ejemplo, las anemias agudas) en las que se produce una "hinchazón aguda" de los discos rojos individuales (M. Herz), pero sin un aumento correspondiente de la hemoglobina. La misma conclusión resulta de las recientes observaciones de V. Limbeck, de que en la ictericia catarral se produce un aumento considerable del volumen de los glóbulos rojos bajo la influencia de las sales de los ácidos biliares.

Como hemos insistido en varias ocasiones, la cantidad de hemoglobina proporciona la medida más importante de la gravedad de un estado anémico. Los métodos que no dan una indicación directa ni indirecta de la cantidad de hemoglobina sólo tienen interés en la medida en que posiblemente proporcionen una elucidación de la patogenia especial de las enfermedades de la sangre en casos particulares. Entre ellos se encuentra la estimación de la alcalinidad de la sangre , que a pesar de extensas observaciones aún no ha adquirido importancia en la patología de la sangre.[Pág. 24]

Un valor al que los médicos prestarán quizá más atención que hasta ahora es la velocidad de coagulación de la sangre , para la que se pueden obtener resultados comparativos con el práctico aparato de Wright, el "coagulómetro". En ciertas condiciones, particularmente en los exantemas agudos y en las diversas formas de diátesis hemorrágica, el tiempo de coagulación aumenta claramente o, de hecho, la coagulación puede quedar en suspenso. Ocasionalmente, se puede observar una aceleración clara de la coagulación, en comparación con lo normal. Wright ha comprobado además en sus excelentes investigaciones que el tiempo de coagulación puede verse influido por medicamentos: el cloruro de calcio, el ácido carbónico, el ácido cítrico, el alcohol y el aumento de la respiración disminuyen el poder de coagulación de la sangre.

Recientemente, Hayem ha llamado la atención en repetidas ocasiones sobre una condición que probablemente esté estrechamente relacionada con la coagulabilidad de la sangre. Aunque se ha producido la coagulación, la separación del suero del coágulo se produce muy poco o nada en absoluto. Hayem afirma que ha encontrado sangre de este tipo en la púrpura hemorrágica, la anemia perniciosa protopática, la caquexia palúdica y algunas enfermedades infecciosas.

Para tales observaciones se necesitan grandes cantidades de sangre, que clínicamente no están disponibles con frecuencia. Se deben observar ciertas precauciones, como se ha comprobado en la preparación del suero de difteria, para que el rendimiento del suero sea el mayor posible. Entre ellas, la sangre debe recibirse en vasos alargados, que deben limpiarse con especial cuidado y deben estar libres de todo rastro de grasa. Si el coágulo de sangre no se retrae espontáneamente, debe liberarse del lado de la difteria.[Pág. 25]El vaso se corta con un instrumento plano, como un cortapapeles, sin dañarlo. Si no se forma ningún coágulo con el frío, es posible que se produzca un resultado a temperatura sanguínea.

A pesar de todos los artificios y todos los cuidados, en algunos casos, en condiciones patológicas, es imposible obtener incluso un rastro de suero a partir de cantidades considerables de sangre. Por ejemplo, en un caballo que había sido inmunizado contra la difteria y que había dado anteriormente una cantidad inusualmente grande de suero, Ehrlich pudo obtener de 22 kg de sangre apenas 100 cc de suero cuando se le realizó una sangría al animal a causa de una infección de tétanos.

Tal vez deba atribuirse a estas enfermedades un papel más importante en las enfermedades de la sangre. Hayem ya utiliza la producción incompleta de suero como factor para distinguir la anemia perniciosa protopática de otras anemias graves. También puede hacerse un mal pronóstico cuando, por ejemplo, se observa este fenómeno en estados caquécticos.

Aún quedan por mencionar algunos métodos que permiten comprobar la resistencia de los glóbulos rojos a lesiones externas de diversa índole.

Landois, Hamburger y Limbeck, por ejemplo, determinan el grado de concentración de una solución salina en la que se conservan los glóbulos rojos ("concentración isotónica", Hamburger) y el que provoca la salida de la hemoglobina del estroma. Los eritrocitos son tanto más resistentes cuanto más débil es la concentración que los deja intactos.

Laker prueba los glóbulos rojos en cuanto a su resistencia a la descarga eléctrica de una botella de Leyden y la mide por el número de descargas hasta las cuales la sangre en cuestión permanece intacta.[Pág. 26]

La observación clínica no ha logrado todavía mucho con estos métodos. Lo único que se sabe con certeza es que en ciertas enfermedades, como la anemia, la hemoglobinuria y después de muchas intoxicaciones, la resistencia, medida por los métodos indicados anteriormente, disminuye considerablemente.

NOTAS AL PIE:

[1]Para la estimación del número de glóbulos blancos, en relación con los rojos, y de los diferentes tipos entre sí, véase la sección sobre morfología.

[2]En el método de Roy se utilizan mezclas de glicerina y agua. Mediante una pipeta curva, se introduce la gota de sangre en el líquido y se observa su movimiento inmediato. Lazarus Barlow ha modificado este método. Emplea mezclas de goma y agua y, en lugar de varios tubos, sólo uno; en él se introducen las mezclas, quedando naturalmente las de mayor gravedad específica en el fondo. Las capas alternadas se colorean y permanecen distinguibles durante varias horas.

[3]En condiciones de shock producidas experimentalmente, la gravedad específica de la sangre total aumenta, mientras que la del plasma disminuye (Roy y Cobbett).

[Pág. 27]

LA MORFOLOGÍA DE LA SANGRE.

[Pág. 29]

A. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN.

Un vistazo a la historia de la microscopía de la sangre muestra que se divide en dos períodos. En el primero, que se distingue especialmente por los trabajos de Virchow y Max Schultze, se obtuvo rápidamente una cantidad de conocimientos positivos y se reconocieron las diferentes formas de anemia. Pero inmediatamente después siguió un estancamiento, que duró algunas décadas, cuya causa fue la circunstancia de que los observadores se limitaron al examen de sangre fresca. Lo que de hecho se podía ver con la ayuda de este método simple, estos distinguidos observadores lo agotaron rápidamente. Que estos métodos eran inadecuados lo demuestra mejor la historia de la leucocitosis, que después del precedente de Virchow se atribuyó en general a un aumento de la producción por parte de las glándulas linfáticas; y además, la distinción imperfecta entre leucocitosis y leucemia incipiente, que se estableció casi exclusivamente a partir de estimaciones puramente numéricas. Sólo después de que Ehrlich introdujera los nuevos métodos de investigación mediante preparaciones secas coloreadas, la histología de la sangre recibió el impulso para su segundo período.

A ellos debemos la distinción exacta entre los diversos tipos de glóbulos blancos, una definición racional de la leucemia, la leucocitosis polinuclear y el conocimiento[Pág. 30]En la microscopía de la sangre se ha seguido el mismo proceso que en otras ramas de la histología normal y patológica: los avances en los métodos han dado lugar a avances en los conocimientos de gran importancia. Por eso, no es de extrañar que un autor haya recomendado recientemente volver a los métodos antiguos y haya anunciado con insistencia que ha logrado hacer un diagnóstico en todos los casos con el examen de sangre fresca. En la actualidad, después de que los puntos más importantes se han aclarado con nuevos métodos, en la gran mayoría de los casos esto no es un logro sorprendente. Para cualquier caso difícil (por ejemplo, el reconocimiento temprano de un linfoma maligno, ciertas formas raras de anemia, etc.), como saben los expertos, la preparación teñida en seco es indispensable. El objetivo del examen de la sangre no es ciertamente hacer un diagnóstico rápido, sino investigar exactamente los detalles individuales del cuadro sanguíneo. Hoy en día, sólo podemos adoptar el punto de vista de que todo lo que se puede ver en especímenes frescos, aparte de la formación de rouleaux, que son bastante poco importantes, y los movimientos ameboides, se puede ver igualmente bien, e incluso mucho mejor, en una preparación teñida; y que hay varios detalles importantes que sólo se hacen visibles en esta última, y ​​nunca en preparaciones húmedas.

En lo que se refiere al aspecto puramente técnico de la cuestión, el examen de muestras secas teñidas es mucho más cómodo que el de muestras frescas, ya que nos permite una total independencia de tiempo y lugar, podemos conservar la sangre seca con pocas precauciones durante meses, antes de proceder a un tratamiento microscópico posterior, y el examen de la preparación puede durar tanto tiempo como sea necesario.[Pág. 31]El examen de la preparación húmeda es necesario y puede repetirse en cualquier momento. Por el contrario, el examen de la preparación húmeda sólo es posible en la cama del paciente y debe realizarse en un tiempo tan corto, debido a la variabilidad de la sangre, la coagulación, la destrucción de los glóbulos blancos, etc., que no se puede realizar una investigación exhaustiva. Además, la preparación y tinción de muestras de sangre seca es uno de los métodos más simples y convenientes de la histología clínica. En interés de su mayor difusión, será justificable describirlo con más detalle.

Debemos mencionar también aquí el uso de la preparación seca en la estimación de la importante relación entre el número de glóbulos rojos y blancos; y también de los números relativos de diferentes tipos de glóbulos blancos.

Para ello son indispensables muestras impecables, especialmente dispuestas de forma regular. Se necesitan diafragmas oculares cuadráticos (Ehrlich-Zeiss), que forman una serie de manera que los lados de los cuadrados sean 1:2:3... :10, y los campos, por tanto, 1:4:9... :100. Es más conveniente el ocular fabricado por Leitz según las instrucciones de Ehrlich, en el que, con un dispositivo práctico, se pueden obtener fracciones cuadradas precisas del campo. La enumeración se realiza de la siguiente manera. Primero se cuentan los glóbulos blancos en cualquier campo deseado con el diafragma n.º 10, es decir, con la superficie de 100. Sin cambiar el campo, se coloca ahora el diafragma 1, que sólo deja libre una centésima parte de esta superficie, y se cuentan los glóbulos rojos. Luego se cambia el campo al azar y se cuentan los glóbulos rojos en una porción del área que representa la centésima parte de la de los blancos. Se deben realizar aproximadamente 100 recuentos de este tipo.[Pág. 32]Se hace en una muestra. El promedio de los glóbulos rojos se multiplica entonces por 100 y se coloca así en proporción con la suma de los glóbulos blancos. Si los glóbulos blancos son muy numerosos, de modo que contar cada uno en un campo grande es inconveniente, se pueden tomar secciones más pequeñas del ocular 81, 64, 49, etc.

La importante estimación de la relación porcentual de las diversas formas de leucocitos se efectúa mediante la simple "tipificación" de varios cientos de células, un recuento que para el observador experimentado se completa en menos de un cuarto de hora.

α Preparación de la muestra seca.

Para obtener preparaciones sin defectos, se necesitan cubreobjetos de una calidad especial. No deben tener un espesor mayor de 0,08 a 0,10 mm., el vidrio no debe ser quebradizo ni defectuoso y, con este espesor, debe permitir fácilmente una gran flexión sin romperse. Cualquier irregularidad del cubreobjetos lo hace inútil para nuestros fines. Los vidrios deben limpiarse previamente con mucho cuidado y eliminar toda la grasa. Por lo general, es suficiente dejar los cubreobjetos en éter durante media hora aproximadamente, sin cubrirse entre sí. Luego, cada uno de ellos, aún húmedo con éter, se limpia con un trapo de lino suave, no áspero, o con papel de seda. A continuación, los cubreobjetos se sumergen en alcohol durante unos minutos, se secan de la misma manera que se hicieron con éter y se conservan listos para su uso en un vidrio de reloj hermético al polvo. Teniendo en cuenta que estos cubreobjetos no están recortados de una pieza plana, sino de la superficie de una esfera, es evidente que sólo con los vidrios así preparados se puede esperar que se forme un espacio capilar entre dos de ellos, en el que la sangre se extienda fácilmente, pues con la menor irregularidad o fragilidad del vidrio es imposible que uno se adapte a cada curvatura del otro. Y sólo entonces se pueden separar los cubreobjetos uno de otro, sin emplear una fuerza que los rompa.

Para evitar que los cubreobjetos se ensucien aún más y, sobre todo, que la sangre entre en contacto con la humedad procedente del dedo,[Pág. 33]El cubreobjetos se sujeta con unas pinzas^[4] para recibir la sangre. Para el cubreobjetos recomendamos una pinza de sujeción a , con hojas anchas y lisas; los extremos pueden cubrirse con cuero o papel secante a una distancia de aproximadamente 1/2 pulgada. Para el otro cubreobjetos se utilizan unas pinzas de resorte b muy ligeras , con hojas lisas, afiladas en las puntas, con las que se puede coger fácilmente un cubreobjetos de una superficie plana. El cubreobjetos inferior se fija ahora por un borde en las pinzas de sujeción y se mantiene listo en la mano izquierda. La mano derecha aplica el cubreobjetos superior con las pinzas b a la gota de sangre que rezuma de la punción y la recoge, sin tocar el dedo mismo. A continuación, las pinzas b se llevan rápidamente a a y el cubreobjetos con la pequeña gota de sangre se deja caer ligeramente sobre el otro. En los cubreobjetos de la calidad adecuada, la gota se distribuye espontáneamente en una capa capilar completamente regular. Con dos dedos de la mano derecha, en el borde del vaso superior, se tira con cuidado del inferior, que permanece fijado en la pinza, sin presionar ni levantar. Con frecuencia, sólo uno, el inferior, muestra una capa regular, pero en ocasiones se pueden examinar ambos. Durante la desecación al aire, que generalmente se completa en 10-30 segundos, las preparaciones deben protegerse naturalmente de la humedad (por ejemplo, del aliento del paciente).

La extensión de la superficie que se cubre depende del tamaño de la gota: cuanto más pequeña sea, menor será la superficie sobre la que se debe esparcir. Las gotas grandes son completamente inútiles, ya que con ellas, un cubreobjetos flota sobre el otro en lugar de adherirse a él.

Aunque una descripción escrita de estas manipulaciones hace que el método parezca bastante complicado, se requiere poca práctica para dominarlo con facilidad y seguridad. Nos hemos sentido obligados a describir el método minuciosamente, ya que con frecuencia nos encontramos con preparaciones que, aunque hechas por científicos que realizan investigaciones hematológicas, sólo pueden describirse como técnicamente completamente inadecuadas.

Las muestras así obtenidas, después de secarlas completamente al aire, deben conservarse entre capas de papel de filtro en recipientes bien cerrados hasta su posterior tratamiento. En casos importantes, cuyas preparaciones se deseen conservar durante un tiempo considerable, algunas de las muestras deben protegerse de las influencias atmosféricas cubriéndolas.[Pág. 34]Se cubren con una capa de parafina. La parafina debe eliminarse con tolueno antes de continuar. Las preparaciones deben conservarse, por supuesto, en la oscuridad.

β. Fijación de la muestra seca.

Todos los métodos de tinción de la sangre que existen requieren la fijación de las proteínas de la sangre. No se puede dar una fórmula general, ya que la intensidad de la fijación debe regularse de acuerdo con el tipo de tinción que se elija. Para la tinción en soluciones acuosas simples, por ejemplo, en el líquido triácido, bastan grados de endurecimiento relativamente leves, que pueden alcanzarse mediante una acción breve y no demasiado intensa de varios reactivos. Sin embargo, para otros métodos, en los que se emplean soluciones fuertemente ácidas o alcalinas, es necesario fijar la estructura mucho más fuertemente. Pero también en este caso hay que tener cuidado tanto con el exceso como con la insuficiencia. Es fácil determinar el óptimo para cada uno de los líquidos de tinción que se utilizan.

Se emplean los siguientes medios de fijación.

1. Calor seco.

Se utiliza una placa de cobre sencilla sobre un soporte, en cuyo extremo arde una llama de Bunsen. Después de un tiempo, la placa alcanza una cierta constancia en la temperatura; la parte más cercana a la llama es la más caliente, mientras que la más alejada es la más fría. Si se deja caer agua, tolueno, xilol, etc. sobre la placa, se puede determinar con bastante facilidad en qué punto de la placa se ha alcanzado la temperatura de ebullición del fluido en cuestión.[Pág. 35]

Mucho más práctico es el aparato de Victor Meyer, que utilizan los químicos. Consiste en una caldera de cobre, modificada para nuestro propósito, con un techo de placa de cobre delgada, perforado para la abertura del tubo de vapor. Se dejan hervir pequeñas cantidades de tolueno durante unos minutos en la caldera y la placa de cobre alcanza pronto la temperatura de 107°-110°.

Para los reactivos de tinción habituales (en líquidos acuosos) es suficiente colocar la preparación secada al aire a unos 110° C durante medio minuto o dos. Para las mezclas de tinción diferencial, por ejemplo la mezcla de eosina-aurantia-nigrosina, es necesario un tiempo de dos horas o emplear temperaturas más altas.

2. Medios químicos.

a. Para obtener una buena tinción triácida, las preparaciones pueden endurecerse, según Nikiforoff, en una mezcla de alcohol absoluto y éter a partes iguales, durante dos horas. Sin embargo, la belleza de las muestras fijadas por calor no se alcanza del todo con este método.

b. El alcohol absoluto fija las muestras secas en cinco minutos, lo suficiente para teñirlas posteriormente con el líquido de Chenzinsky o con la solución de hematoxilina-eosina. En muchos casos, especialmente cuando se requiere una investigación rápida, es conveniente hervir la preparación seca en un tubo de ensayo en alcohol absoluto durante un minuto.

c. Benario fue el primero en utilizar formalina en solución alcohólica al 1% para fijar preparaciones de sangre. La fijación se completa en un minuto y se pueden observar las granulaciones. Benario recomienda este método de fijación, especialmente para la tinción con hematoxilina-eosina.

Estos métodos se describen como los más adecuados.[Pág. 36]Para el análisis de la sangre en general. Para fines especiales, por ejemplo, la demostración de mitosis, plaquetas sanguíneas, etc., se pueden utilizar con ventaja otros reactivos endurecedores: sublimados, ácido ósmico, fluido de Flemming, etc.

γ. Tinción de la muestra seca.

Los métodos de tinción pueden clasificarse según el propósito al que están adaptados.

En primer lugar, se utilizan las soluciones que permiten obtener una visión general sencilla. Para ello, basta con utilizar soluciones que tiñen simultáneamente la hemoglobina y los núcleos (hematoxilina-eosina, hematoxilina-naranja).

En ocasiones, es conveniente utilizar una tinción que sólo resalte, pero de manera característica, un tipo especial de célula, por ejemplo, los eosinófilos, los mastocitos o las bacterias. La tinción única se logra según el principio de decoloración máxima. (Cp. E. Westphal.)

Por último, tenemos la tinción panóptica, es decir, mediante métodos que permiten resaltar, de la forma más característica posible, el mayor número de elementos. Aunque con estas tinciones debemos utilizar grandes aumentos, nos compensa con un conocimiento del estado de la sangre que no se puede alcanzar de ninguna otra manera. Una tinción doble suele ser insuficiente y se utilizan al menos tres colorantes diferentes.

Antiguamente se utilizaban tinciones sucesivas para este fin, pero todo aquel que ha utilizado este método sabe lo difícil que es obtener resultados constantes, por muy cuidadoso que se sea en la concentración y el tiempo de acción del colorante.

La tinción simultánea ofrece ventajas indudables e importantes. Como hay mucha oscuridad con respecto a la[Pág. 37]principio en el que se basa, podemos explicar aquí brevemente la teoría de la tinción simultánea.

Empecemos por el ejemplo más sencillo: el empleo del picrocarmín, una mezcla de carmín amónico neutro y picrato amónico. En un tejido rico en protoplasma, el carmín solo tiñe de forma difusa, aunque los núcleos se ven claramente. Pero si añadimos una solución igualmente concentrada de picrato amónico, la coloración gana extraordinariamente en nitidez, ya que ahora ciertas partes son de color amarillo puro, otras de color rojo puro. El ejemplo más conocido es la coloración del músculo con picrocarmín, con lo que la sustancia muscular aparece de color amarillo puro y los núcleos de color rojo puro. Sin embargo, si en lugar de picrato amónico añadimos otro colorante nitro que contiene más grupos nitro que el ácido pícrico, por ejemplo la sal amónica de hexa-nitro-difenilamina, la coloración del carmín desaparece por completo y todas las partes se tiñen de color aurantia puro. La explicación de este fenómeno es obvia. La miosina tiene mayor afinidad por el picrato de amonio que por la sal de carmín, y por ello, en una mezcla de ambos, se combina con el colorante amarillo. Debido a esta combinación, no está en condiciones de fijar químicamente ni siquiera el carmín. Además, los núcleos tienen una gran afinidad por el carmín, y por ello se tiñen de rojo puro en este proceso. Sin embargo, si a la solución de carmín se añaden colorantes nitro, que tienen afinidad por todos los tejidos y también por los núcleos, la esfera de acción del carmín se hace cada vez más pequeña y, finalmente, mediante la adición del cuerpo nitro más potente, el compuesto hexa-nitro, se suprime por completo. Sin embargo, el tejido conectivo y la sustancia ósea se comportan de manera diferente con la mezcla de picro-carmín, ya que aquí la coloración difusa depende exclusivamente de la concentración del carmín y es[Pág. 38]La tinción no se ve afectada en absoluto por la adición de un antídoto químico. Esta tinción sólo se puede limitar por dilución, pero no por la adición de colorantes opuestos. Debemos considerar este último tipo de tinción de tejido no como una combinación química, sino como una atracción mecánica de la tinción por parte del tejido. También podemos decir: las tinciones químicas se reconocen por el hecho de que reaccionan a los antídotos químicos; las tinciones mecánicas, a las influencias físicas ; por supuesto, siempre suponiendo que se empleen soluciones puramente neutras y que se eviten todas las adiciones que alteren la relación química de los tejidos, como álcalis y ácidos, o que aumenten o limiten la afinidad del colorante por los tejidos. Otra consecuencia de este punto de vista es que todas las tinciones dobles sucesivas pueden sustituirse de forma útil por tinciones múltiples simultáneas, si se establece la naturaleza química del proceso de tinción. Por el contrario, en todas las tinciones dobles, que sólo pueden efectuarse mediante tinciones sucesivas, intervienen factores mecánicos.

En la tinción de la muestra de sangre seca se trata de procesos de tinción puramente químicos, por lo que la tinción de combinación policromática es posible en todos los casos.

Las siguientes combinaciones son posibles para la sangre:

1. Tinción combinada con colorantes ácidos. El ejemplo más conocido es la mezcla eosina-aurantia-nigrosina, en la que la hemoglobina adquiere un tono anaranjado, los núcleos negros y las granulaciones acidófilas rojas.

2. Mezclas de colorantes básicos. Es posible realizar directamente mezclas de dos colorantes básicos. Entre los más adecuados se encuentran la fucsina, el verde de metilo, el violeta de metilo y el azul de metileno. Por otra parte, las mezclas de tres bases son bastante difíciles de preparar y la[Pág. 39] Las relaciones cuantitativas de los componentes deben respetarse con exactitud. Para estas mezclas se pueden utilizar fucsina, marrón de Bismarck y verde de cromo.

3. Mezclas neutras. Éstas han desempeñado un papel importante en la histología general, desde que Ehrlich las introdujo por primera vez en la histología de la sangre hasta nuestros días, y merecen, antes que ninguna otra, una consideración completa.

La tinción neutra se basa en el hecho de que casi todos los colorantes básicos ( es decir , las sales de las bases de los colorantes, por ejemplo, el acetato de rosanilina) forman combinaciones con colorantes ácidos ( es decir , las sales de los ácidos de los colorantes, por ejemplo, el picrato de amonio) que deben considerarse colorantes neutros, como el picrato de rosanilina. Su uso presenta considerables dificultades, ya que son muy imperfectamente solubles en agua. Su aplicación práctica fue posible por primera vez después de que Ehrlich hubiera comprobado que ciertas series de colorantes neutros son fácilmente solubles en exceso del colorante ácido, y así fue posible la preparación de soluciones de la concentración requerida, fácilmente conservables. Entre los colorantes básicos que son adecuados para este propósito se encuentran especialmente los que contienen el grupo amonio, especialmente el verde de metilo, el azul de metileno y el violeta amatista.^[5] (cloruro de tetraetilafranina), y en cierta medida también pironina y rodamina. En contraposición a estos, los miembros de la serie de trifenilmetano, como fucsina, violeta de metilo, marrón de Bismarck, fosfina, indazina, son en general menos adecuados para este propósito, con la excepción del verde de metilo ya mencionado. Los colorantes ácidos especialmente adecuados para la producción de colorantes neutros solubles son las sales fácilmente solubles de los polisulfoácidos. Las sales de los ácidos carbonílicos y otros colorantes fenólicos ácidos son poco[Pág. 40]Los colorantes más adecuados son los nitrosados, y entre ellos, cabe mencionar especialmente los colorantes ácidos que se pueden utilizar para la preparación de mezclas neutras: naranja, fucsina ácida, narcëína (colorante amarillo fácilmente soluble, sal sódica del ácido sulfanílico, ácido hidrazo-β-naftolsulfónico).

Si se deja caer gota a gota una solución de verde de metilo en una solución de un colorante ácido, por ejemplo naranja g., se forma un precipitado grueso que se disuelve completamente al añadir más naranja. No se debe añadir más naranja del necesario para completar la disolución. Este es el tipo de un líquido de tinción neutro simple. Químicamente, el ejemplo mencionado anteriormente se puede explicar de la siguiente manera: en esta mezcla, los tres grupos básicos del verde de metilo se unen con el colorante ácido, de modo que hemos producido un compuesto triácido de verde de metilo.

Las mezclas neutras simples, que tienen un componente en común, se pueden combinar directamente. Esto es muy importante para la tinción triple, que solo se puede lograr mezclando dos mezclas neutras simples, cada una de ellas compuesta por dos componentes. No hay que temer una descomposición química. De este modo se obtienen mezclas que contienen tres o más colores. Teóricamente, existen dos posibilidades para tales combinaciones:

1. Mezclas de tinción de 1 colorante ácido y 2 colorantes básicos,

2. Tinción de mezclas de 2 ácidos y 1 base, en particular la mezcla que se describirá más adelante en detalle.

[Pág. 41]

y pueden mencionarse las combinaciones correspondientes con azul de metileno y violeta amatista.

La importancia de estas soluciones de tinción neutras radica en que detectan sustancias concretas que no se pueden detectar con los componentes individuales y que, por tanto, llamamos neutrófilos .

Los elementos que tienen afinidad por los colorantes básicos, como las sustancias nucleares, se tiñen en estas mezclas neutras únicamente del color del colorante básico; los elementos acidófilos, del de uno de los dos colorantes ácidos; mientras que aquellas porciones de tejido que por su constitución tienen igual afinidad por los colorantes ácidos y básicos, atraen el compuesto neutro como tal y, por lo tanto, se tiñen del color mezclado.

Las mezclas de eosina y azul de metileno son excepcionales, ya que permiten conservar durante un breve período de tiempo, al menos, soluciones activas en las que, con un exceso de azul de metileno básico, se disuelve suficiente eosina para que ambas sustancias entren en acción. Sin embargo, estas mezclas tienen el inconveniente de que se forman precipitados con mucha facilidad, lo que hace que la preparación sea totalmente inútil. Este peligro es especialmente grande en las soluciones recién preparadas. En las soluciones como la de Chenzinsky, que pueden mantenerse activas durante más tiempo, es menor. Por eso, las soluciones frescas se tiñen de forma mucho más intensa y variada que las antiguas, por lo que se utilizan en casos especiales (véase la página 46). Si la tinción es satisfactoria, el aspecto es muy instructivo: los núcleos son azules, la hemoglobina roja, la granulación de los neutrófilos violeta, la de los acidófilos roja pura, la de los mastocitos azul oscuro, formando una de las imágenes microscópicas más hermosas.

Para fines prácticos, además de la solución de yodo y yodo-eosina descrita a continuación (ver página 46), se utilizan especialmente las siguientes:[Pág. 42]

1. Solución de hematoxilina con eosina o naranja g.

El líquido debe reposar durante algunas semanas. Las preparaciones, fijadas en alcohol absoluto o mediante un breve calentamiento, se tiñen en media hora o dos horas. Los gránulos de hemoglobina y eosinófilos son rojos y los núcleos se tiñen del color de la hematoxilina. La solución debe lavarse con mucho cuidado.

2. En la aplicación práctica del fluido triácido, se debe tener especial cuidado, como lo demostró por primera vez M. Heidenhain, de que los colorantes sean químicamente puros.^[6] . Antiguamente se observaban con frecuencia gránulos, aparentemente basófilos, en los glóbulos blancos, sobre todo en la región del núcleo. Ni siquiera los observadores expertos ( por ejemplo , Neusser) los reconocían como artificiales, sino que se consideraban preformados y se describían como formas perinucleares. Desde el empleo de colorantes puros, estas apariencias, cuyo significado nos desconcertó durante mucho tiempo, se ven muy pocas veces.

Primero se preparan soluciones acuosas saturadas de los tres colorantes y se aclaran dejándolas reposar durante un tiempo considerable. A continuación se prepara la siguiente mezcla:

Estos líquidos se miden en el orden antes mencionado, con el mismo vaso medidor; y desde la adición del verde de metilo en adelante, el líquido se agita bien. La solución se puede utilizar inmediatamente y se conserva indefinidamente. La tinción de la muestra de sangre con triácido requiere sólo una pequeña fijación, véase página 35. La tinción se completa en cinco minutos como máximo.

Los núcleos son verdosos, los glóbulos rojos anaranjados, la granulación acidófila rojo cobrizo, la de los neutrófilos violeta. Los mastocitos se distinguen por su "tinción negativa" como células peculiares, brillantes, casi blancas, con núcleos de color verde pálido.

La tinción triácida es muy conveniente. Es muy recomendable para buenas preparaciones generales; es indispensable en todos los casos en que se trate del estudio de las granulaciones de los neutrófilos .

3. Tinción doble básica. Se mezcla una solución acuosa saturada de verde de metilo con fucsina alcohólica.

La tinción, que sólo requiere una pequeña fijación, se realiza en pocos minutos y tiñe los núcleos de verde, los glóbulos rojos de rojo y el protoplasma de los leucocitos de color fucsina. Por ello, es especialmente adecuada para preparaciones de demostración de leucemias linfáticas.

4. Mezclas de eosina y azul de metileno, por ejemplo el fluido de Chenzinsky:

[Pág. 44]

Este líquido es bastante estable, pero siempre debe filtrarse antes de su uso. Solo requiere una fijación de la muestra durante cinco minutos en alcohol absoluto. La tinción tarda entre 6 y 24 horas (en vidrios de reloj herméticos) a temperatura sanguínea. Los núcleos y las granulaciones de los mastocitos se tiñen de un azul intenso, los plasmodios de la malaria de un azul celeste claro, los glóbulos rojos y los gránulos de eosinófilos de un rojo fino.

Esta solución es especialmente adecuada para el estudio de los núcleos, de las granulaciones baso y eosinófilas, y se utiliza preferentemente en casos de sangre anémica y también de leucemia linfática.

5. Se mezclan 10 cc de una solución acuosa de eosina al 1 por ciento con 8 cc de metilal y 10 cc de una solución acuosa saturada de azul de metileno y se utilizan de inmediato (véase página 41). Tiempo de tinción 1, máximo 2 minutos. La tinción es característica sólo en preparaciones fijadas con mucho cuidado mediante calor. Las granulaciones de los mastocitos se tiñen de azul puro, los eosinófilos de rojo y los neutrófilos de color mixto.

6. La tinción de Jenner consiste en una solución en alcohol metílico del precipitado formado al añadir eosina al azul de metileno.

El precipitado se deja reposar durante 24 horas y luego se seca a 55°. Luego se diluye al 1/2% en alcohol metílico (Merck). El colorante se puede obtener de R. Kanthack, 18, Berners Street, Londres, listo para usar. Es extremadamente sensible a los ácidos y álcalis. La fijación se efectúa por calor. Tiempo de coloración 1-4 minutos.

Antes de pasar a la histología de la sangre, se pueden describir dos métodos importantes, para los cuales se utiliza la sangre seca.[Pág. 45]La preparación de la sangre se realiza directamente, sin fijación previa: 1. el reconocimiento del glucógeno en la sangre; 2. la prueba microscópica de la distribución del álcali de la sangre.

1. Reconocimiento del glucógeno en sangre.

Esto puede hacerse de dos maneras. El procedimiento original consistía en colocar la preparación en una gota de solución espesa de goma yodada clarificada bajo el microscopio, como ya había recomendado Ehrlich para el reconocimiento del glucógeno.

El siguiente método es aún mejor. La preparación se coloca en un recipiente cerrado que contiene cristales de yodo. En pocos minutos adquiere un color marrón oscuro y luego se monta en una solución saturada de levulosa, cuyo índice de refracción es muy alto. Para conservar estas muestras, es necesario rodearlas con algún tipo de cemento para cubreobjetos.

Con el uso de métodos mejores, los glóbulos rojos que han tomado la tinción de yodo se destacan, sin haber sufrido ningún cambio morfológico. Los glóbulos blancos se tiñen sólo ligeramente. Todas las partes que contienen glucógeno, por el contrario, ya sea que el glucógeno se encuentre en los glóbulos blancos o extracelular, se caracterizan por un hermoso color marrón caoba. La segunda modificación de este método es especialmente recomendable debido a la fuerte acción aclarante del jarabe de levulosa. Al usar la solución de yodo y goma india, una pequeña cantidad de glucógeno en las células puede pasar desapercibida debido a la opacidad de la goma india y, ocasionalmente, también por la tinción separada de la misma. El segundo método más delicado es para esto[Pág. 46]Razón recomendada, en la investigación de casos de diabetes y otras enfermedades^[7] .

2. La prueba microscópica de la distribución del álcali en la sangre.

Estos métodos se basan en un procedimiento de Mylius para la estimación de la cantidad de álcali en el vidrio. El yodo-eosina es un compuesto rojo fácilmente soluble en agua, que no es soluble en éter, cloroformo o tolueno. Pero el ácido libre coloreado, que se precipita mediante soluciones acidificantes de la sal, es muy poco soluble en agua. Es, por el contrario, muy fácilmente soluble en disolventes orgánicos, de modo que al agitarlo, pasa completamente a una solución etérea, que se vuelve amarilla. Si se deja caer esta solución sobre vidrio, sobre el cual se han formado depósitos de álcali por descomposición, resaltan con un fino color rojo como resultado de la producción de la sal de color intenso.

En la aplicación de la sangre, es necesario limpiar los vasos de tinción y los cubreobjetos de todos los restos de álcalis adheridos mediante ácidos. La muestra seca se vierte directamente después de su preparación en un recipiente de vidrio que contiene cloroformo o una solución de cloroformo-tolueno con yodo-eosina libre. En poco tiempo se vuelve de color rojo oscuro. A continuación se transfiere rápidamente a otro recipiente que contiene cloroformo puro, que se cambia una vez más y la preparación aún húmeda por el cloroformo se monta en bálsamo de Canadá. En tales preparaciones se han conservado los elementos morfológicos.[Pág. 47] El plasma presenta un color rojo intenso, mientras que los glóbulos rojos no han adquirido color. El protoplasma de los glóbulos blancos es rojo, los núcleos aparecen como espacios, porque no están teñidos ( tinción nuclear negativa ). Los glóbulos desintegrados y la fibrina que se produce muestran una tinción roja intensa. Estas tinciones son particularmente instructivas y muestran muchos detalles que no son visibles con otros métodos. El estudio de estas preparaciones es realmente de gran valor, ya que permiten destacar de la manera más confiable los productos de la manipulación de la preparación seca y cada error de producción, y así hacen posible una especie de control automático. El valor científico de este método reside en el hecho de que arroja luz sobre la distribución del álcali en los elementos individuales de la sangre. Parece que el álcali libre que reacciona con el yodo-eosina no está presente en los núcleos; por lo tanto, estos deben tener una reacción neutra o ácida. Por el contrario, el protoplasma de los leucocitos es siempre alcalino, y la mayor cantidad de álcali se encuentra en el protoplasma de los linfocitos. Llamamos la atención, en este sentido, sobre la fuerte alcalinidad de las plaquetas sanguíneas.

NOTAS AL PIE:

[4]Klönne y Müller, Berlín, suministran estos siguiendo las instrucciones de Ehrlich.

[5]Fábrica de anilina y refrescos de Baden, Kalle and Co.

[6]Por iniciativa de M. Heidenhain, la empresa Anilina-Dye de Berlín preparó los tres colorantes en forma cristalina.

[7]También puede utilizarse para el reconocimiento del glucógeno en las secreciones. Por ejemplo, el pus gonorreico siempre muestra una reacción considerable de glucógeno de las células del pus. Se encuentra, además, en células que proceden de tumores, ya estén presentes en exudaciones o se obtengan por raspado.

[Pág. 48]

B. HISTOLOGÍA NORMAL Y PATOLÓGICA DE LA SANGRE.

En muestras secas preparadas satisfactoriamente, los glóbulos rojos mantienen su tamaño y forma naturales y su biconcavidad se ve claramente. Presentan una forma homogénea redonda distintiva, de aproximadamente 7,5 µ de diámetro. Están coloreados más intensamente en una capa periférica ancha y más débilmente en el centro correspondiente a su depresión. Con todas las tinciones mencionadas anteriormente, el estroma está completamente incoloro y la hemoglobina atrae exclusivamente la tinción, de modo que para un observador experto, la profundidad de la tinción da una cierta indicación del equivalente de hemoglobina de cada célula, y una mejor que el color natural de la hemoglobina en la muestra fresca. Los corpúsculos pobres en hemoglobina se reconocen fácilmente por su tinción más débil, especialmente por el brillo aún mayor de la zona central. Cuando son algo más marcados, presentan apariencias que, a partir de la tinción aislada de la periferia, Litten ha llamado felizmente formas "pesarias". La coloración tenue de un glóbulo rojo no puede explicarse, como supone E. Grawitz, por una afinidad disminuida de la hemoglobina por el colorante. Los cambios cualitativos de este tipo de hemoglobina, que se expresan en una relación alterada con los colorantes, no ocurren, incluso en sangre anémica.[Pág. 49]En estos últimos los discos sanguíneos se tiñen menos intensamente, esto se debe exclusivamente a la menor cantidad de hemoglobina.

De esta manera, en todas las anemias, especialmente en los casos poshemorrágicos, secundarios y cloróticos, se puede observar una disminución del contenido de hemoglobina. Por el contrario, como observó Laache por primera vez, en las anemias perniciosas aumenta el equivalente de hemoglobina de los discos individuales.

Para apreciar correctamente las condiciones patológicas, hay que tener siempre presente que en la sangre normal los glóbulos rojos individuales no tienen el mismo valor. Poco a poco, algunas de las células se van agotando y son sustituidas por otras nuevas. Cada gota de sangre contiene, una al lado de la otra, las más diversas etapas de la vida de los eritrocitos completamente formados. Por eso, las influencias que afectan a la sangre, siempre que su intensidad no supere un cierto grado, no pueden influir por igual en todos los glóbulos rojos. Los elementos menos resistentes, es decir, los más viejos, sucumben a la acción de las influencias a las que se adaptan otras células más vigorosas.

Entre las influencias de este grado moderado pertenece sin duda la constitución anémica de la sangre como tal, cuyo efecto en esta dirección se puede investigar mejor en los casos de anemia posthemorrágica.

En todos los estados anémicos observamos cambios característicos en los discos sanguíneos.

A. Degeneración anémica o policromatofílica.

Esta alteración de los glóbulos rojos, descrita por primera vez por Ehrlich y a la que más tarde Gabritschewski dio el segundo nombre, sólo se reconoce en preparaciones teñidas . Los discos de sangre roja, que en circunstancias normales se tiñen con el color de la hemoglobina pura, ahora[Pág. 50]Por ejemplo, los glóbulos rojos son de un rojo puro en preparaciones de sangre normal, teñidas con una mezcla de hematoxilina y eosina; pero en preparaciones de sangre de una anemia crómica teñidas con la misma solución, en la que posiblemente estén presentes todos los estadios de la degeneración en cuestión, se ven discos rojos con una ligera inclinación al violeta; otros que son de un rojo azulado; y al final de la serie, formas teñidas de un azul bastante intenso, en las que apenas se puede ver un rastro de rojo y que, por su peculiar periferia dentada, deben considerarse evidentemente como elementos moribundos.

Ehrlich propuso la teoría de que este comportamiento notable hacia los colorantes indica una muerte gradual de los glóbulos rojos, es decir, de las formas antiguas, lo que conduce a una necrosis por coagulación del discoplasma. Este último absorbe, como en el caso de la necrosis por coagulación, las proteínas de la sangre y adquiere así la capacidad de combinarse con los colorantes nucleares. Al mismo tiempo, el discoplasma pierde su capacidad de retener la hemoglobina y la cede al plasma sanguíneo en cantidades cada vez mayores a medida que avanza el cambio. Por lo tanto, el disco continúa perdiendo la capacidad para el colorante específico de la hemoglobina.

Estas opiniones han sido objetadas por muchos sectores, especialmente por Gabritschewski y, posteriormente, por Askanazy, Dunin y otros. Los discos policromatófilos no son, según ellos, formas moribundas, sino que, por el contrario, representan individuos jóvenes. La circunstancia de que en ciertas anemias los primeros estadios de los glóbulos rojos nucleados son policromáticos de diversas formas, fue una prueba de esta opinión.

En vista de la gran importancia teórica que tiene[Pág. 51]En relación con este tema, las razones para considerar este cambio como degenerativo se pueden exponer brevemente.

1. Aspecto de los eritrocitos que presentan policromatofilia en su grado más alto. Por la muesca de sus márgenes, a ojos expertos en el juicio de las condiciones morfológicas, parecen estar en un estado casi de disolución y como formas de degeneración bien pronunciadas.

2. El hecho de que, por ejemplo, mediante experimentos con animales en estado de inanición, se puede producir su aparición en gran cantidad en la sangre, es decir, precisamente en condiciones en las que es menos probable que se produzcan nuevos glóbulos rojos.

3. La experiencia clínica demuestra que, en las pérdidas agudas de sangre en el hombre, estas anomalías de tinción pueden observarse en numerosas células en un período tan breve como las primeras 24 horas. Mientras que en nuestras observaciones, que son muy numerosas sobre este punto, abarcando varios cientos de casos y llevadas a cabo con particular cuidado, no se pueden encontrar glóbulos rojos nucleados en este espacio de tiempo en el hombre.^[8] .

4. La degeneración policromatofílica se observa con frecuencia en los glóbulos rojos nucleados, especialmente en los megaloblastos. Este hecho se puede establecer con tanta facilidad que difícilmente puede escapar incluso a un observador inexperto, y era suficientemente conocido por Ehrlich, quien dirigió por primera vez la atención sobre estas condiciones. El hecho de que los normoblastos, que son típicos de la regeneración normal,[Pág. 52]En general, los glóbulos rojos nucleados de los animales inferiores están libres de degeneración policromatofílica, y esto nos ha dado la clave para interpretar esta apariencia. Lo mismo ocurre con los glóbulos rojos nucleados de los animales inferiores. Askanazy afirma que los glóbulos rojos nucleados de la médula ósea, que pudo investigar en un caso de empiema, muestran, inmediatamente después de la resección de las costillas, una policromatofilia completa. Esto quizás dependa de las peculiaridades del caso o de la incertidumbre del método de tinción: la tinción con eosina y azul de metileno, que para este propósito es muy poco confiable, ya que se produce fácilmente una ligera sobretinción hacia el azul. (Recomendamos expresamente el uso de la solución de triácido o de la mezcla de hematoxilina y eosina para el estudio de las degeneraciones anémicas.)

Después de lo expuesto, estamos de acuerdo con los recientes trabajos de Pappenheim y Maragliano en que la aparición de policromatofilia es un signo de degeneración. Para explicar la presencia de eritroblastos que han sufrido estos cambios, debemos suponer que, en caso de lesiones graves a la vida de la sangre, estos elementos no se producen de la manera habitual, sino que desde el principio se alteran de manera patológica. Se nos ocurren muchas analogías con la patología general.

B. Un segundo cambio que encontramos en los glóbulos rojos de las anemias, es la poiquilocitosis .

Con este nombre se designa una alteración de la sangre en la que, junto a los glóbulos rojos normales, se encuentran en mayor o menor número elementos rojos más grandes, más pequeños y diminutos. Los glóbulos excesivamente grandes se encuentran en la anemia perniciosa, como observó primero Laache y como se ha confirmado después en general. Por el contrario, en todas las demás[Pág. 53]En los estados anémicos graves o moderados, los glóbulos rojos presentan una disminución de volumen y de su cantidad de hemoglobina. Esta contradicción, que Laache mencionó por primera vez, pero que no supo explicar, encontró una solución satisfactoria en las investigaciones de Ehrlich sobre los precursores nucleados de los mielocitos y de los normocitos (véase más adelante).

El cuadro sanguíneo de las anemias se complica aún más porque las células diminutas no conservan su forma normal, sino que adoptan las formas irregulares bien conocidas: de pera, de globo, de platillo, de canoa. Sin embargo, en buenas preparaciones secas, las formas más pequeñas suelen mostrar todavía la depresión central. Los llamados "microcitos" constituyen una excepción a esta afirmación. Se trata de pequeñas formas redondas, a las que se les atribuyó en los primeros tiempos de la investigación microscópica de la sangre una importancia especial para las anemias graves. Sin embargo, no son más que formas contraídas de los poiquilocitos, como las crenadas de los corpúsculos normales. Por lo tanto, los microcitos se encuentran raramente en muestras secas, mientras que en preparaciones húmedas se ven fácilmente después de algún tiempo. Además, es importante saber que en la sangre fresca los poiquilocitos muestran ciertos movimientos, que ya han dado lugar a errores en muchos aspectos. Así, en un tiempo se consideró que los poiquilocitos eran la causa de la malaria. Más recientemente, Klebs y Perles consideraron que los tamaños algo mayores eran amibas y organismos similares. De acuerdo con Hayem, quien desde el principio describió estas formas como pseudoparásitos , se debe advertir que no se les debe atribuir un carácter parasitario.

El origen de la poiquilocitosis, anteriormente tema de[Pág. 54]El problema, que ha suscitado muchas discusiones, se explica ahora generalmente a la manera de Ehrlich. El mero hecho de que mediante un calentamiento cuidadoso se pueda producir experimentalmente poiquilocitosis en cualquier sangre obliga a suponer que los poiquilocitos son productos de una fragmentación de los glóbulos rojos ("esquistocitos", Ehrlich). Y, en consecuencia, los fragmentos más pequeños muestran la forma bicóncava en la muestra seca, ya que también contienen el protoplasma específico del disco "que posee la tendencia inherente a asumir la forma bicóncava típica en un estado de equilibrio".

Ni siquiera con tinción se observan cambios cualitativos en el protoplasma de los poiquilocitos, por lo que se les puede atribuir una capacidad funcional completa y considerar su producción como una reacción intencionada a la disminución del número de glóbulos, ya que al dividirse un glóbulo sanguíneo mayor en una serie de glóbulos homólogos más pequeños, la superficie respiratoria aumenta considerablemente.

C. Una tercera variación morfológica que la sangre anémica puede mostrar en los grados más severos de la enfermedad, es la aparición de glóbulos rojos nucleados .

Aunque no deseamos entrar aquí en las últimas cuestiones relativas al origen de los elementos sanguíneos, debemos indicar brevemente el estado actual de nuestro conocimiento de los glóbulos rojos nucleados.

Desde los trabajos fundamentales de Neumann y Bizzozero, las formas nucleadas se han reconocido generalmente como las etapas jóvenes de los glóbulos rojos normales. La teoría de Hayem, por el contrario, afirma obstinadamente el origen de los eritrocitos a partir de las plaquetas sanguíneas y, con excepción de las[Pág. 55] por el creador y sus alumnos, generalmente se ha dejado caer.

En 1880, Ehrlich había señalado la importancia clínica de los glóbulos rojos nucleados, al demostrar que en las llamadas anemias secundarias y en las leucemias se encuentran glóbulos rojos nucleados de tamaño normal, los "normoblastos", y en las anemias perniciosas, elementos excesivamente grandes, los "megaloblastos", los "gigantoblastos". Al mismo tiempo, Ehrlich mencionó que los megaloblastos también desempeñan un papel destacado en la formación de la sangre embrionaria.

En 1883 Hayem también propuso una división similar de los glóbulos rojos nucleados en dos,

(1) los "glóbulos nucleares gigantes" que encontró exclusivamente en el estado embrionario, (2) los "glóbulos nucleares de talla media" que encontró invariablemente presentes en las últimas etapas de la vida embrionaria y en los adultos. Además, WH Howell (1890) encontró en los embriones de gato dos tipos de eritrocitos, (1) muy grandes, equivalentes a las células sanguíneas de reptiles y anfibios ("corpúsculos ancestrales"), y (2) del tamaño habitual de los corpúsculos sanguíneos de los mamíferos. Y de manera similar, autores más recientes, HF Müller, CS Engel, Pappenheim y otros, se han adherido a la división de los hematoblastos en normoblastos y megaloblastos. Y en general se reconoce que, fisiológicamente, los normoblastos siempre están presentes en la médula ósea de los adultos, como precursores de los eritrocitos no nucleados; que los megaloblastos, sin embargo, nunca se encuentran allí en circunstancias normales, sino sólo en etapas embrionarias y en los primeros años de vida extrauterina.

S. Askanazy, por el contrario, ha expresado la opinión de que los normoblastos pueden surgir de los megaloblastos,[Pág. 56]y con ello niega la distinción principal entre ellos. Schaumann también sostiene que la separación de los dos tipos se basa en fundamentos dudosos, ya que en ocasiones es cuestionable si determinadas células son los normoblastos o los megaloblastos.

Distinguimos tres tipos de glóbulos rojos nucleados en base a las siguientes características:

1. Los normoblastos. Son glóbulos rojos del tamaño de un disco anucleado, cuyo protoplasma presenta por lo general un color de hemoglobina pura y que poseen un núcleo. A veces puede haber de 2 a 4 núcleos. El núcleo, claramente definido, se encuentra generalmente en el centro, comprende la mayor parte de la célula y se distingue sobre todo por su color intenso con manchas nucleares, que supera al de los núcleos de los leucocitos y, en realidad, al de todos los núcleos conocidos. Esta propiedad es tan característica que los núcleos libres, que aparecen a veces en las anemias y, sobre todo, en las leucemias, pueden reconocerse como núcleos de normoblastos, aunque estén rodeados sólo por trazas de hemoglobina o no estén rodeados en absoluto.

2. Los megaloblastos. Son de dos a cuatro veces más grandes que los glóbulos rojos normales. Su protoplasma, que constituye con mucho la porción principal del cuerpo de la célula, muy a menudo muestra una degeneración anémica en mayor o menor grado. El núcleo es más grande que el de los normoblastos, pero no constituye una fracción tan considerable de la célula como en estos últimos. A menudo no está bien definido y tiene una forma redondeada. Se distingue del núcleo del normoblasto por su afinidad mucho menor por las manchas nucleares, que a menudo pueden ser tan pequeñas que los observadores poco expertos no perciben el núcleo.

Ocasionalmente se encuentran células muy grandes del tipo que acabamos de describir, que por eso se denominan gigantoblastos .[Pág. 57]pero que no se distinguen en otros aspectos de los megaloblastos.

No se puede negar que a menudo resulta difícil decidir si una célula determinada debe considerarse un megaloblasto especialmente pequeño o un normoblasto grande. En tales casos, se buscaría naturalmente en la preparación formas perfectas de hematoblastos y la presencia de núcleos libres o de megalocitos, con el fin de obtener una conclusión indirecta sobre las células en cuestión.

3. Los microblastos. Se encuentran ocasionalmente, por ejemplo en las anemias traumáticas, pero son muy raros y hasta ahora no han llamado especialmente la atención.

La cuestión del significado de los normoblastos y megaloblastos ha dado lugar a intensos y significativos debates, en parte a favor y en parte en contra de la distinción entre estas dos formas celulares. Tras examinar la bibliografía, nos vemos obligados a separar los megaloblastos de los normoblastos, en primer lugar debido a sus historias posteriores y a las peculiaridades de sus núcleos, y en segundo lugar debido a la observación clínica.

α. El destino de los núcleos. Desde hace algún tiempo existen dos puntos de vista, casi diametralmente opuestos, sobre la naturaleza de la transformación de los eritrocitos nucleados en no nucleados. El principal defensor de uno de ellos, Rindfleisch, enseñaba que el núcleo de los eritroblastos abandona la célula, que se convierte así en un eritrocito completo, mientras que el propio núcleo, con la ayuda del pequeño resto de protoplasma que lo rodea, absorbe nuevo material del plasma circundante, fabrica hemoglobina y se convierte así en un nuevo eritroblasto.[Pág. 58]Según la segunda teoría, los eritroblastos se transforman en discos anucleados mediante la destrucción y disolución del núcleo dentro del cuerpo celular ("cariorrexis", "cariolisis"). Los autores que apoyan esta teoría y la describen también como el único tipo de formación de eritrocitos son principalmente Kölliker y E. Neumann.

Rindfleisch llegó a su teoría mediante la observación directa del proceso descrito, tal como ocurría en solución salina fisiológica con sangre de fetos de cobaya y preparaciones de médula ósea.

E. Neumann considera insostenible la doctrina de Rindfleisch, ya que el proceso que él observó es principalmente el resultado de un daño severo de la sangre causado por la solución de cloruro de sodio y el desprendimiento. Si se elige un método de preparación que proteja la sangre lo más posible y evite toda alteración química y física, la salida del núcleo como describe Rindfleisch no se produce.

La opinión de Kölliker y Neumann de que los núcleos se desintegran gradualmente en el interior de la célula no se apoya en la observación de un proceso, sino en el hecho de que en un material adecuado, por ejemplo, la médula ósea fetal, la sangre del hígado y la sangre leucémica, la transición de eritroblasto a eritrocito se muestra en todas las fases de la metamorfosis nuclear. v. Recklinghausen afirma haber observado directamente la disolución del núcleo dentro de la célula en sangre de conejo, mantenida viva en una cámara húmeda. Sin embargo, la opinión de Pappenheim de que en este caso se trata de procesos como los que Maragliano y Castellino han descrito como necrobiosis artificial, parece digna de consideración en este sentido.

Así como en lo que respecta a la formación de eritrocitos las opiniones difieren unas de otras, también en lo que respecta a[Pág. 59]En cuanto a los núcleos "libres", que se observan en numerosas preparaciones, Kölliker ha enseñado que estos núcleos no son completamente libres, sino que están siempre rodeados por un minúsculo borde de protoplasma. Por otra parte, Rindfleisch considera que estos núcleos han migrado de los eritroblastos o han sido expulsados ​​por ellos, y Neumann los explica como las formas primitivas de los eritroblastos. Ehrlich fue el primero en intentar lograr un compromiso entre las opiniones directamente opuestas de Rindfleisch y Neumann. Enseñó que ambos tipos participan en la producción de los discos rojos. A partir de preparaciones de sangre que contienen numerosos normoblastos, por ejemplo en las "crisis sanguíneas" (véase pág. 62), se puede construir fácilmente una serie ininterrumpida de imágenes que muestran cómo el núcleo del eritroblasto abandona la célula y produce finalmente la apariencia del llamado núcleo libre. Es preciso mencionar expresamente que estas imágenes sólo se encuentran en muestras en cuya preparación se ha evitado cualquier tipo de presión sobre la sangre. Además, por muy rica que sea una sangre en normoblastos, la metamorfosis del núcleo descrita por Neumann prácticamente nunca se observa. Con los megaloblastos sucede algo completamente distinto. Entre ellos, se encuentran pocos ejemplos en los que no se muestren al menos rastros de la destrucción y disolución del núcleo, y en una preparación de sangre de anemia perniciosa, que no sea demasiado pobre en megaloblastos, se puede construir paso a paso la serie ininterrumpida desde los megaloblastos con un núcleo completo a través de todas las etapas de cariorrexis y cariolisis hasta los megalocitos, tal como describe el proceso Neumann.^[9] .

[Pág. 60]

De las observaciones de Ehrlich se desprende que los normoblastos se convierten en normocitos por extrusión o emigración del núcleo, y los megaloblastos se convierten en megalocitos por degeneración del núcleo dentro de la célula.

MB Schmidt, sin hacer uso de la distinción principal hecha por Ehrlich, también concluye a partir de sus investigaciones sobre secciones de médula ósea de animales en vida extrauterina, que ocurren ambos tipos de formación de eritrocitos.

Recientemente, Pappenheim, en colaboración con O. Israel, ha llevado a cabo investigaciones muy exhaustivas sobre estos puntos concretos. Como objeto de observación, eligió la sangre de embriones de ratones. En primer lugar, fue capaz, como Rindfleisch, de producir la salida de los núcleos de las células mediante la adición de una solución salina "fisiológica" a la sangre fresca, y opina que la salida de los núcleos de los eritroblastos sólo se produce de forma artificial.

En la sangre embrionaria la metamorfosis a eritrocitos ocurre exclusivamente por destrucción nuclear y disolución dentro de la célula, ya sea en el caso de megalo- o gigantoblastos o de células del tamaño de un glóbulo rojo normal.

Los núcleos libres observados, cuya aparición Pappenheim explica por una disolución previa del protoplasma (plasmólisis), los considera, en contraposición a Rindfleisch y Neumann, no como el comienzo de una serie de desarrollo, sino como los restos supervivientes de las células sanguíneas degeneradas y moribundas. La observación clínica, por cierto, no apoya esta concepción de Pappenheim, ya que en casos adecuados con numerosas[Pág. 61]Núcleos libres (leucemias, crisis sanguíneas), formas de transición que según Pappenheim deben estar presentes necesariamente, no se encuentran. Además, al referirse a un caso de leucemia de este tipo, el propio autor admite que la aparición de núcleos libres puede explicarse en este caso por la salida del núcleo.

Aunque Pappenheim, como ya hemos dicho, no reconoce ninguna diferencia entre megaloblastos y normoblastos en la sangre embrionaria en lo que se refiere al destino del núcleo, apoya decididamente la separación de Ehrlich de los eritroblastos en estos dos grupos, como dos especies de células hematogenéticamente distintas. No considera como características distintivas el tamaño y el contenido de hemoglobina de las células (aunque, como hemos descrito anteriormente, en general son diferentes en los normoblastos y los megaloblastos), ya que estas dos propiedades sufren variaciones tan grandes que aumentan considerablemente en ciertas circunstancias la dificultad del diagnóstico de las células individuales. La característica principal es, como Ehrlich siempre ha insistido particularmente, la constitución del núcleo . Los núcleos de las células que con certeza deben considerarse entre los normoblastos se caracterizan por la ausencia de estructura, su contorno claramente definido y su intensa afinidad por las tinciones nucleares. Esto se debe a propiedades que la histología resume bajo el nombre de picnosis (Pfitzner) y reconoce como signos de vejez. Los núcleos de los megaloblastos son redondos, presentan una buena estructura y se tiñen de forma mucho menos profunda.

β. Diferencias clínicas. Los normoblastos se encuentran casi invariablemente en todas las anemias graves que son resultado de traumatismos, inanición o enfermedad orgánica de algún tipo. Sin embargo, en la mayoría de los casos son bastante escasos, por lo que un[Pág. 62]Hay que buscar durante algún tiempo la preparación antes de encontrar un ejemplar, pero a veces, sobre todo en las anemias agudas, pero también en las crónicas e incluso en las caquécticas , cada campo muestra uno o más normoblastos.

V. Noorden fue el primero en describir un caso en el que, durante una anemia hemorrágica, aparecieron temporalmente normoblastos en cantidades tan abrumadoras en la sangre circulante que el cuadro microscópico, que al mismo tiempo comprendía una marcada hiperleucocitosis, era casi similar al de una leucemia mieloide. Y como además de este fenómeno, el número de glóbulos sanguíneos casi se duplicó, V. Noorden le dio el nombre distintivo de "crisis sanguínea".

Para la investigación de la crisis sanguínea se recomienda el siguiente procedimiento:

1. Estimación del número absoluto de glóbulos rojos.

2. Estimación de la proporción de glóbulos blancos y rojos.

3. Estimación de la proporción de glóbulos rojos y blancos nucleados mediante el diafragma ocular cuadrático (ver página 31) en la preparación seca.

Por ejemplo, si encontramos en un caso de anemia, 3,5 millones de glóbulos rojos, la proporción de glóbulos blancos a glóbulos rojos = 1/100 y la de glóbulos rojos nucleados a glóbulos blancos = 1/10, entonces en 1 milímetro cúbico hay 3500 glóbulos rojos nucleados, es decir por 1000 ordinarios hay 1 corpúsculo nucleado.

Por el contrario, los megaloblastos no se encuentran nunca en las anemias traumáticas. Y en las anemias crónicas de grado más grave, como consecuencia, por ejemplo, de una sífilis antigua, de un carcinoma de estómago, etc., casi siempre se los busca en vano, aunque a veces se los encuentra en la leucemia. Por el contrario, las condiciones aparentemente mucho más benignas, en las que la historia clínica, la etiología y los síntomas objetivos generales sugieren una anemia perniciosa, son casi sin excepción.[Pág. 63] Se caracteriza por la aparición de megaloblastos en la sangre. Sin embargo, en las últimas fases de la enfermedad, siempre son escasos y, a menudo, se requiere una búsqueda muy tediosa en una o más muestras para demostrar su presencia. De ahí la regla de que la investigación de un caso de anemia grave nunca debe considerarse concluida antes de que se hayan buscado minuciosamente megaloblastos en al menos tres o cuatro preparaciones bajo un objetivo de inmersión en aceite.

Esta diferencia clínica entre las dos clases de hematoblastos sólo admite una conclusión natural, que deja sin abordar en primer lugar la cuestión, tan discutida en la actualidad, de si los megaloblastos o los normoblastos pueden transformarse uno en otro. En todos los casos de anemia en los que la formación nueva se produce según el tipo normal, sólo que en mayor cantidad y con mayor energía, encontramos normoblastos. Casi todas las anemias que resultan de causas conocidas: hemorragias agudas, hemorragias crónicas, pobreza de sangre por inanición, caquexias, envenenamientos de la sangre, hemaglobinemias, etc., en resumen, todas las condiciones llamadas correctamente anemias secundarias y sintomáticas, pueden mostrar este aumento de la producción normal de sangre. En las condiciones que Biermer, en base a sus peculiaridades clínicas, ha distinguido como "anemia esencial perniciosa", aparecen, por el contrario, megaloblastos, que representan un tipo embrionario de desarrollo. La medida en que este tipo participa en la formación de la sangre en la anemia perniciosa se demuestra de la manera más sencilla por el hecho de que los megaloblastos están presentes en todos los casos de anemia perniciosa, como demostró primero Laache, y en algunos casos forman la porción predominante de los discos sanguíneos. Mientras que, por lo tanto, en los tipos comunes de anemia encontramos que los glóbulos rojos[Pág. 64]En cambio, en la anemia perniciosa, y exclusivamente en esta forma, se observa una tendencia en sentido contrario. Esta diferencia constante no puede ser un resultado casual, sino que debe depender de alguna ley constante: en la anemia perniciosa se producen glóbulos sanguíneos excesivamente grandes. La demostración de los megaloblastos por parte de Ehrlich ha bastado para este avance lógico. Todas las investigaciones que intentan oscurecer o negar totalmente la distinción entre megaloblastos y normoblastos se ven frustradas por el simple hecho clínico de que en la anemia perniciosa la sangre es megaloblástica.

La aparición de megaloblastos y megalocitos es, por tanto, una prueba de que la regeneración de la sangre en la médula ósea no se produce de forma normal, sino de un modo que se aproxima al tipo embrionario. Naturalmente, los casos extremos son raros, como el de Rindfleisch, en el que se encontró toda la médula ósea llena de megaloblastos. Es suficientemente concluyente para la naturaleza perniciosa del caso, "si sólo partes considerables, pero no toda la médula, han caído en la degeneración megaloblástica". Ahora podemos decir que la metamorfosis megaloblástica no es un proceso intencional, y por las siguientes razones: 1. Porque la formación fresca de glóbulos rojos por medio del método megaloblástico es claramente mucho más lenta. Esto se confirma especialmente por el hecho de que los megaloblastos están presentes en la sangre siempre en pequeñas cantidades, mientras que los normoblastos, como se mencionó anteriormente, a menudo se encuentran en cantidades mucho mayores. De acuerdo con esto, no se observan "crisis sanguíneas" en las anemias megaloblásticas. 2. Como los megalocitos que se forman a partir de los megaloblastos poseen, en proporción a su volumen, una[Pág. 65]superficie respiratoria relativamente más pequeña y, por lo tanto, constituyen un tipo desventajoso para las condiciones anémicas^[10] Esto es aún más evidente cuando recordamos que la producción de poiquilocitos es, por el contrario, un proceso útil.

La degeneración megaloblástica de la médula ósea se debe sin duda a influencias químicas que modifican desfavorablemente el tipo de regeneración. En la mayoría de los casos, no conocemos todavía las causas que desencadenan el proceso tóxico, por lo que no podemos detenerlo y su terminación es letal. Las anemias botriócefalias, que, como es sabido, ofrecen un buen pronóstico, no contradicen en absoluto esta opinión. Su posición privilegiada entre las anemias de tipo megaloblástico se debe únicamente a que conocemos su causa y puede eliminarse. Como en muchas enfermedades infecciosas, los individuos reaccionan de manera muy diferente a la presencia de botriócefalias. Algunos permanecen bien, otros presentan los síntomas de una anemia simple, que finalmente presenta normoblastos, mientras que un tercer grupo presenta el cuadro típico de la anemia perniciosa. Durante muchos años, mientras se desconocía su etiología, la anemia botriócefalia no se separó clínicamente de la anemia perniciosa. La anemia grave por Bothriocephalus puede describirse como una anemia perniciosa, con una causa conocida y eliminable. Un buen ejemplo de este punto de vista lo proporciona un caso de Askanazy, quien describe una anemia perniciosa grave, con megaloblastos típicos, en la que después de la[Pág. 66]La expulsión completa del botriolo, el carácter megaloblástico de la formación sanguínea desapareció rápidamente, fue reemplazado por el normoblástico, y el paciente se recuperó rápidamente. Esta observación es tan inequívoca que es sorprendente que Askanazy prefiera deducir de ella la transición fácil de megaloblastos a normoblastos, mientras que es una prueba clara y definitiva de que los megaloblastos sólo se producen bajo la influencia de una intoxicación específica . Y de esta manera se explica la presencia de megaloblastos en las anemias perniciosas. La degeneración megaloblástica de la médula ósea depende de la presencia de ciertas influencias nocivas, de las que por desgracia aún somos ignorantes. Si fuera posible eliminarlas, es bastante seguro a priori que la médula ósea, si la enfermedad no estuviera demasiado avanzada, recuperaría su tipo normal de regeneración normoblástica. La observación clínica apoya esta afirmación en muchos casos. En las anemias megaloblásticas no es raro que se produzcan curaciones aparentes, pero tarde o temprano se produce una recaída que, finalmente, conduce con certeza a un desenlace fatal. Estos casos, conocidos por todos los observadores, prueban con certeza que la degeneración megaloblástica como tal puede desaparecer y que, en casos aislados, el tratamiento convencional con arsénico basta para lograr este resultado. Sin embargo, en estas condiciones no se ha logrado todavía una curación definitiva, ya que no se conoce el agente etiológico y, menos aún, se puede eliminar. Por esta razón, el pronóstico de la anemia megaloblástica, aparte del grupo de las anemias botriócefalias, es extremadamente malo.

NOTAS AL PIE:

[8]Dunin, por el contrario, considera normal y regular la aparición de glóbulos rojos nucleados en las primeras 24 horas posteriores a la pérdida de sangre. Esta opinión no se corresponde con la realidad. Un solo caso en una ocasión puede presentar una rareza de este tipo.

[9]Probablemente los recintos puntiformes y granulares en los glóbulos rojos, que se tiñen con azul de metileno y que Askanzy y A. Lazarus han observado en numerosos casos de anemia perniciosa, son también productos de una destrucción nuclear similar.

[10]No parece superfluo subrayar aquí expresamente que lo dicho sobre la importancia diagnóstica de los megaloblastos sólo es válido para la sangre de adultos. Para las condiciones de la sangre de los niños, que difieren en muchos aspectos de las de los adultos, véase "Die Anæmie", Ehrlich y Lazarus, Parte II (Anæmia pseudoleukæmica infantum).

[Pág. 67]

LOS CORPÚSCULOS BLANCOS.

La importancia fisiológica de los glóbulos blancos es tan variada que constituyen el capítulo más interesante de la materia. El hecho de que los glóbulos blancos desempeñen un papel importante en la fisiología y patología del hombre se ha reconocido, pero lentamente, obviamente porque al principio hubo cierta vacilación en atribuir funciones importantes a elementos que están presentes en la sangre en cantidades tan relativamente pequeñas. Un lugar en la patología les fue asegurado por primera vez por el descubrimiento de la leucemia por Virchow. El interés por la cuestión aumentó con el descubrimiento de Cohnheim de que la inflamación y la supuración se deben a una emigración de los glóbulos blancos, y estas condiciones eran particularmente adecuadas para arrojar luz sobre los procesos normales. El hecho de que en las inflamaciones difusas se produzcan a menudo grandes cantidades de pus en poco tiempo, sin que por ello la sangre se empobrezca en leucocitos, es decir, que ocurra lo contrario, hizo necesario suponer que la fuente de los leucocitos debe ser extraordinariamente productiva. Por lo tanto, a diferencia de los glóbulos rojos, su pequeño número se ve plenamente compensado por su excepcional poder de regeneración.

Sin embargo, transcurrió un tiempo considerable antes de que[Pág. 70]El poderoso impulso que Cohnheim dio frutos en la histología clínica. Como hemos dicho, esto se debió a que, con los métodos que se utilizaban hasta entonces, era muy difícil diferenciar con exactitud las diversas formas de leucocitos. Aunque observadores tan distinguidos como Wharton Jones y Max Schultze habían sido capaces de distinguir diferentes tipos de leucocitos, el trabajo de Cohnheim fue clínicamente infructuoso, ya que los criterios que ellos establecieron eran demasiado sutiles para ser investigados en la cabecera del paciente. Virchow, el descubridor de la leucocitosis, la interpretó como un aumento de los linfocitos, mientras que es producida principalmente por las células polinucleares. Sólo después de que la distinción se facilitó mediante la preparación en seco y el uso de colorantes, aumentó el interés por los glóbulos blancos y continúa progresivamente hasta nuestros días. Esto lo confirma la literatura hematológica excepcionalmente exhaustiva, y en particular la de la leucocitosis.

A pesar de estos avances, en los últimos años, sobre todo, ha ganado terreno de forma sorprendente un movimiento retrógrado en la doctrina de los leucocitos. Desde la descripción de los linfocitos por Virchow, los observadores han tratado de separar las diversas formas de leucocitos entre sí y, si es posible, asignar diferentes lugares de origen a estas diferentes clases. Ahora, de repente, surge un intento de reunir todos los glóbulos blancos en una sola clase y de considerar las diferentes formas como diferentes estadios de la misma clase de células. Las siguientes secciones mostrarán que esta tendencia es injustificada y poco práctica.[Pág. 71]

I. HISTOLOGÍA NORMAL Y PATOLÓGICA DE LOS GLÓBULOS BLANCOS.

La clasificación de los glóbulos blancos de la sangre humana normal, elaborada por Ehrlich, ha sido aceptada por la mayoría de los autores, por lo que presentamos un breve resumen de la misma, basado en la muestra seca.

1. Los linfocitos. Son células pequeñas, que por lo general se aproximan en tamaño a los glóbulos rojos. Su cuerpo está ocupado por un núcleo grande, redondo y de coloración homogénea situado en el centro, mientras que el protoplasma rodea el núcleo como un borde concéntrico. Entre el núcleo y el protoplasma se encuentra a menudo una areola estrecha, que sin duda es resultado de una retracción artificial. El núcleo y el protoplasma son basófilos, sin embargo, en muchos métodos de tinción, el protoplasma posee una afinidad mucho mayor por la tinción básica que el núcleo. En estos casos, el núcleo se destaca como un punto brillante de la masa de protoplasma profundamente teñida, que está reticulada de una manera peculiar.

En el interior del núcleo se encuentran a menudo uno o dos nucléolos con una membrana relativamente gruesa y teñida profundamente. Con azul de metileno y colorantes similares, el protoplasma se tiñe de forma desigual, lo que no debe considerarse como expresión de una granulación, como supuso inicialmente Ehrlich.[Pág. 72]Los linfocitos tienen una estructura reticular, pero no son muy lisos, al menos en las formas más grandes, sino que están algo deshilachados, dentados y desiguales (fig. 1). Pequeñas porciones de la sustancia periférica pueden desprenderse repetidamente, especialmente en las formas grandes, y circular en la sangre como elementos libres. En muestras teñidas, especialmente de leucemia linfática, estas formas, que se parecen completamente al protoplasma de los linfocitos en su tinción, pueden reconocerse fácilmente por su naturaleza y origen.

En cuanto a la metamorfosis posterior del núcleo, a veces se puede observar una muesca pronunciada en el borde del núcleo, cuyo destino posterior se muestra en la figura adjunta (Fig. 3). Es evidente que en este caso las formas nucleares resultantes son bastante diferentes de las que son características de los elementos polinucleares.

El protoplasma no posee una afinidad especial por los colorantes ácidos y neutros, y por ello en las preparaciones de triácido y hematoxilina los linfocitos pequeños se ven principalmente como núcleos ligeramente teñidos, aparentemente libres. En las células más grandes el protoplasma puede verse incluso en estas preparaciones ligeramente teñido. Con la ayuda del método de yodo-eosina se demuestra que la reacción del protoplasma de los linfocitos es fuertemente alcalina. No contienen glucógeno.

Estas propiedades, tomadas en conjunto, constituyen un cuadro completamente característico de los linfocitos, y estos elementos pueden ser diagnosticados y separados de otras formas, incluso cuando su tamaño varía. En general, estas células, como se ha dicho antes, se distinguen en la sangre del adulto sano por su pequeño tamaño, que se aproxima al de los glóbulos rojos. En cambio, en la sangre de los niños se encuentran formas más grandes, incluso en personas sanas; y en la leucemia linfática se dan formas especialmente grandes, que los observadores inexpertos confunden de diversas maneras. Así, las "células de la médula ósea" de Troje todavía figuran en la literatura, pero no tienen absolutamente nada que ver con la médula. Son linfocitos grandes, como lo estableció A. Fränkel años después.

 Fig. 1.
Desgaste del borde protoplásmico en linfocitos grandes. Elementos plasmáticos libres formados por gemación ("Plasmólisis").
(De una fotografía de una preparación de leucemia linfática crónica).
Volver a la página 72

 Fig. 2. (Del Atlas de Rieder.)
Metamorfosis del núcleo de los linfocitos. (Imagen combinada de una preparación de leucemia aguda.)
A continuación figura 1.

[Pág. 73]

En la sangre normal de los adultos el número de linfocitos asciende a aproximadamente el 22-25% de los elementos incoloros.

Se produce un aumento de los linfocitos solos, pero en comparación con el de las otras formas, mucho más raramente, y se denominará convenientemente con los nombres especiales de "linfocitosis" o "linfemia".

2. El segundo grupo se distingue claramente de los linfocitos: los "grandes leucocitos mononucleares". Se trata de células grandes, de un tamaño que es aproximadamente dos o tres veces mayor que el de los eritrocitos. Poseen un núcleo grande, ovalado, generalmente de disposición excéntrica y de coloración débil, y un protoplasma relativamente abundante. Este último está libre de granulaciones, es débilmente basófilo y, a diferencia del protoplasma de los linfocitos, se tiñe menos profundamente que el núcleo. Este grupo se encuentra en la sangre normal en cantidades pequeñas (aproximadamente el 1%). Se distinguen de los linfocitos porque tienen un aspecto totalmente diferente y porque no se observan formas de transición entre ambos. Todavía no se puede determinar de qué órgano productor de sangre surgen estas formas, si del bazo o de la médula ósea, aunque hay muchas razones para considerar esta última como su lugar de origen.

Estos grandes leucocitos mononucleares se transforman en la sangre en los siguientes tipos:[Pág. 74]

3. " Las formas de transición ". Se parecen a las anteriores, pero se distinguen de ellas por las profundas muescas del núcleo, que a menudo le dan una forma de reloj de arena, además de por una afinidad algo mayor del núcleo por las tinciones y por la presencia de escasas granulaciones de neutrófilos en el protoplasma. Los grupos 2 y 3 comprenden juntos alrededor del 2-4% de los glóbulos blancos.^[11] .

4. Los llamados " leucocitos polinucleares ". Estos se originan en una pequeña parte, como se describirá más adelante en detalle, a partir del número 3 mencionado anteriormente, dentro del torrente sanguíneo. La mayor parte, con diferencia, se produce completamente formada en la médula ósea y emigra a la sangre. Estas células son bastante más pequeñas que los números 3 y 2 y se distinguen por las siguientes peculiaridades: en primer lugar, por una forma polimorfa peculiar del núcleo que da al bastón nuclear relativamente largo, irregularmente abultado y dentado el aspecto de una S, Y, E o Z. La descomposición completa de este bastón nuclear en tres o cuatro núcleos pequeños y redondos puede ocurrir durante la vida, como un proceso natural. Ehrlich lo descubrió por primera vez en un caso de viruela hemorrágica; se encuentra con frecuencia en exudados frescos. En el pasado, cuando se utilizaban habitualmente diversos reactivos, como el ácido acético, se observaba con mayor frecuencia la descomposición del núcleo en varias partes, por lo que Ehrlich eligió el nombre, poco apropiado, de "polinuclear" para esta forma de célula. Como este nombre se ha adoptado ahora de forma universal y no cabe esperar malentendidos, es indudable que es mejor mantenerlo. Sería más preciso utilizar la expresión "células con núcleos polimorfos".

 Fig. 3.
Nucléolos en linfocitos de mayor tamaño.
(De una fotografía de una preparación de leucemia linfática crónica).
Volver a la página 74

[Pág. 75]

El núcleo se tiñe muy intensamente con todos los colorantes; el protoplasma posee una fuerte atracción por la mayoría de los colorantes ácidos y se caracteriza inequívocamente por la presencia de una densa granulación de neutrófilos. La reacción del protoplasma es alcalina, pero en menor grado que en los linfocitos. Por lo general, las células polinucleares no contienen glucógeno libre; sin embargo, en ciertas enfermedades siempre se encuentran células que dan una marcada reacción al yodo. De esta manera se demostró por primera vez la aparición de células que contienen glucógeno en la diabetes (Ehrlich, Gabritschewsky, Livierato). La reacción del yodo en los glóbulos blancos se observa también en contusiones y fracturas graves, en neumonías, en flemas de rápida progresión causadas por estreptococos y estafilococos, después de una narcosis prolongada (Goldberger y Weiss).

Ehrlich explica la aparición del glucógeno de la siguiente manera: el glucógeno no está presente en la célula como tal, sino en forma de un compuesto que no se tiñe con yodo. Este compuesto se descompone fácilmente en glucógeno, lo que da lugar a la reacción del yodo.^[12] .

No podemos considerar como preexistentes los gránulos verdes perinucleares descritos por Neusser en las células polinucleares (véase pág. 42).

El número de leucocitos polinucleares en la sangre de un adulto sano asciende a aproximadamente el 70-72% del total de glóbulos blancos. (Einhorn.)^[13]

[Pág. 76]

5. Células eosinofílicas. Se caracterizan por una granulación gruesa y redonda, que se tiñe intensamente con colorantes ácidos y que, en otros aspectos, son similares a los neutrófilos polinucleares. Con una tinción débil, se observa una fina capa periférica del gránulo eosinófilo más teñida que el interior. El núcleo, por regla general, no se tiñe tan intensamente como en el neutrófilo polinuclear, pero por lo demás su forma general es completamente similar. Ambas formas tienen en común una considerable contractilidad, que hace posible su emigración de los vasos y su aparición en exudados y en pus. El tamaño de los eosinófilos supera con frecuencia al de los neutrófilos. Su número suele ser de alrededor del 2-4% de los glóbulos blancos.

6. Los mastocitos. Están presentes, aunque en muy escasa cantidad, en toda sangre normal; su número máximo en personas sanas es del 0,5%.

Cabe mencionar especialmente su granulación intensamente basófila, de tamaño muy irregular y distribución desigual. La granulación posee la particularidad adicional de que con la mayoría de los colorantes básicos no se tiñe con el color puro del colorante, sino de forma metacromática, más intensamente con la tionina. Como descubrió el Dr. Morgenroth, la desviación del color del colorante es aún más marcada con el violeta de kresilo R (fabricación de Mülheim), cuando los gránulos se tiñen casi de un marrón puro.

El poder colorante de los núcleos es muy bajo, por lo que es difícil distinguir la forma del núcleo sin utilizar métodos complejos. En las preparaciones triácidas, la granulación no se tiñe y los mastocitos aparecen como células polinucleares transparentes, sin gránulos.

Hasta aquí llegan las células incoloras en la sangre del adulto normal.[Pág. 77]

En los casos patológicos, no sólo se presentan en cantidades alteradas las formas mencionadas hasta ahora, sino que también aparecen células anormales. Entre ellas se encuentran:

1. Células mononucleares con granulación de neutrófilos (" Mielocitos ", Ehrlich). Por lo general, son voluminosas, con un núcleo relativamente grande, de coloración tenue, a menudo bastante central y rodeado por protoplasma por todos lados. Una distinción fundamental con las células mononucleares grandes reside en el hecho de que el protoplasma presenta una granulación de neutrófilos más o menos numerosa. Además de los mielocitos más grandes, también se encuentran formas mucho más pequeñas, de tamaño aproximado a los eritrocitos. Del mismo modo, se encuentran todas las transiciones entre estas dos etapas. A diferencia de los elementos polinucleares de neutrófilos, estas formas mononucleares no muestran movimiento ameboide en la etapa caliente. Forman una característica constante de la leucemia mieloide y en estos casos se presentan generalmente en gran número.

Reinbach los encontró en un caso de linfosarcoma con metástasis en la médula ósea. A. Lazarus observó su aparición transitoria en número moderado en una anemia posthemorrágica grave. M. Beck los observó en la sangre de un paciente con intoxicación grave por mercurio. También se encuentran con frecuencia en enfermedades infantiles, especialmente en la anemia pseudoleucémica infantil . K. Elze estableció su presencia en un niño de 15 meses, que sufría una tuberculosis de progresión lenta de los ganglios linfáticos.

La aparición de mielocitos en enfermedades infecciosas es particularmente interesante. Rieder había demostrado previamente que los mielocitos pueden estar presentes en leucocitosis inflamatorias agudas; y recientemente se ha realizado un estudio exhaustivo[Pág. 78] Engel ha publicado un trabajo sobre la presencia de mielocitos en la difteria. Engel descubrió el hecho interesante de que los mielocitos se encuentran a menudo en los niños que padecen difteria y, además, hizo la importante observación de que un alto porcentaje de mielocitos (3,6-16,4% de los elementos blancos) sólo se encuentra en casos graves, lo que indica un pronóstico desfavorable. Los mielocitos también están presentes en los casos leves, aunque no de manera constante y en un número mucho menor. Türk ha realizado recientemente un análisis muy exacto y completo de su presencia en las enfermedades infecciosas, en el curso del cual tabuló con precisión los glóbulos blancos en un gran número de casos. Los resultados que obtuvo en la neumonía son especialmente característicos, ya que encontró que al comienzo de la enfermedad no se ven mielocitos en absoluto o sólo muy escasamente: y es sólo en el momento de la crisis, o inmediatamente después, cuando se vuelven especialmente numerosos. En casos aislados, el aumento en este momento fue muy considerable; y en un caso ascendieron a casi el 12% de todas las células neutrófilas.

2. Células eosinófilas mononucleares (" mielocitos eosinófilos "). HF Müller fue el primero en señalar su importancia. Constituyen el análogo eosinófilo del grupo anterior y son mucho más grandes que los eosinófilos polinucleares; se encuentran a menudo ejemplares de tamaño mediano y pequeño en la leucemia. Los mielocitos eosinófilos están presentes casi constantemente en la leucemia mielógena y en la anemia pseudolinfática infantil. Aparte de estas dos enfermedades, se encuentran muy raramente; Mendel los vio, por ejemplo, en un caso de mixoedema, y ​​Türk, de forma bastante excepcional, en algunas enfermedades infecciosas.

3. Pequeños pseudolinfocitos neutrófilos .[Pág. 79]Los linfocitos neutrófilos son de un tamaño similar al de los linfocitos pequeños, poseen un núcleo redondeado y profundamente teñido y una pequeña capa de protoplasma salpicada de granulaciones de neutrófilos. La tinción relativamente profunda del núcleo y la pequeña proporción de protoplasma en el cuerpo celular total evitan la confusión con las pequeñas formas de mielocitos, que nunca alcanzan dimensiones tan pequeñas. Los pseudolinfocitos neutrófilos son extremadamente infrecuentes y representan productos de la división de las células polinucleares; fueron descritos por primera vez por Ehrlich en un caso de viruela hemorrágica. El proceso de división se desarrolla en la sangre de tal manera que el núcleo se divide primero en dos a cuatro núcleos individuales y luego la célula entera se divide en otros tantos fragmentos. Estas células también se encuentran en exudaciones pleuríticas frescas. Después de un tiempo, el núcleo de estas células se libera y las pequeñas masas de protoplasma así cortadas son absorbidas en su mayor parte por la sustancia del bazo. El núcleo libre también participa en la destrucción. Es de suma importancia que se preste más atención a estas células, que hasta ahora no han sido descritas en otro lugar. Deben tener importancia, en particular, para el problema de la hiperleucocitosis transitoria, que algunos consideran una destrucción y otros una localización alterada de los glóbulos blancos.

4. Las " formas de estimulación " fueron descritas por primera vez por Türk y son células mononucleares no granuladas. Poseen una coloración del protoplasma con diversos grados de intensidad, pero en cualquier caso dan con una solución de triácido un color marrón oscuro extraordinariamente intenso, y además un núcleo simple redondo situado a menudo de forma excéntrica, teñido de un verde azulado moderadamente intenso, con una red de cromatina distintiva. Las formas más pequeñas se encuentran entre[Pág. 80]Los linfocitos y los leucocitos mononucleares grandes, pero en conjunto se aproximan a los primeros en cuanto a tamaño y aspecto general. Según las investigaciones de Türk, estas células se presentan a menudo simultáneamente y en las mismas condiciones que los mielocitos. Su importancia no se puede evaluar con precisión en la actualidad. Es posible que formen una etapa temprana del desarrollo de los glóbulos rojos nucleados, como parece indicar el protoplasma homogéneo y de coloración profunda.

Con la descripción de estas formas anormales de glóbulos blancos no se agotan todas las formas que existen. Aquí se exceptúan por completo las variaciones de tamaño que afectan especialmente a las células polinucleares y eosinófilas y que dan lugar a formas enanas y gigantes de ellas. Pues por muy grande que sea la diferencia de tamaño, estas células siempre poseen características suficientes para un diagnóstico preciso. Pero además de éstas, se encuentran células aisladas de un tipo especialmente grande sobre todo en la sangre leucémica, y en cuanto a su importancia y relación hasta el momento no sabemos nada.

NOTAS AL PIE:

[11]Al enumerar los corpúsculos sanguíneos, 2 y 3 pueden contarse por separado o en un grupo.

[12]La hipótesis de Czerny de que las células que reaccionan al yodo emigran de focos supurantes carece de fundamento. Basta con un simple examen de tejido recién inflamado para demostrar que las células que se han alejado del torrente sanguíneo contienen pronto glucógeno.

[13]Kanthack describió este grupo como células "oxífilas finamente granulares". Sus gránulos se tiñen de rojo en eosina y en soluciones de eosina-azul de metileno, pero el color es diferente al de las células eosinófilas verdaderas y mucho menos intenso. En esta última mezcla se tiñen realmente con la sal de azul de metileno de la eosina. Su verdadera naturaleza se muestra por su comportamiento con la solución de triácido.

[Pág. 81]

II. DE LOS LUGARES DE ORIGEN DE LOS GLÓBULOS BLANCOS.

Para comprender la histología de la sangre en su conjunto es de gran importancia obtener un conocimiento exacto de cómo y en qué medida los tres órganos, que sin duda están muy estrechamente relacionados con la sangre, los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo, contribuyen a su formación. La forma más directa de resolver la cuestión experimentalmente mediante la extirpación de los órganos en cuestión, por desgracia, sólo está disponible para el bazo. El papel que desempeñan los ganglios linfáticos y la médula ósea, cuya exclusión in toto no es posible, debe determinarse principalmente mediante consideraciones anatómicas y clínicas. Pero sólo mediante una combinación cuidadosa de experimentos en animales, de investigaciones anatómicas y, sobre todo, de observaciones clínicas a gran escala, se puede arrojar luz sobre estas cuestiones tan difíciles. Nunca se insistirá lo suficiente en lo importante que es que todo aquel que se dedique al trabajo hematológico recopile primero una gran serie de observaciones generales; de lo contrario, es inevitable que se produzcan errores. Por ejemplo, a menudo se intenta compensar la falta de experiencia personal con estudios literarios cuidadosos; Pero de esta manera la histología de la sangre cae en un vicio.[Pág. 82]El nuevo estado de la histología de la sangre nos ofrece numerosos ejemplos de este tipo de trabajos. Y es característico de este tipo de trabajos que, a partir de la investigación de un solo caso raro, se extraen de inmediato conclusiones de gran alcance sobre la patología general de la sangre; por ejemplo , el artículo de Troje, en el que, al no haber reconocido el carácter linfocítico de un caso de leucemia y creer, por tanto, que se trataba de una leucemia mielógena, el autor negó y revirtió por completo todo lo que se había establecido anteriormente sobre esta enfermedad. Es igualmente difícil evitar errores si uno se limita exclusivamente a los experimentos animales, sin completarlos con la experiencia clínica, como lo demuestran los numerosos artículos de Uskoff. Ni el anatomista ni el fisiólogo, sino sólo el clínico, están en condiciones de discutir estos problemas.

En la introducción de este capítulo ya hemos aludido al sorprendente movimiento retrógrado que ha experimentado actualmente la hematología, provocado por la idea de que los glóbulos blancos en su conjunto derivan de los linfocitos. Si prescindimos de las investigaciones embriológicas sobre este punto (Saxer), tanto los anatomistas como los fisiólogos y los clínicos han adoptado un punto de vista similar. Entre los trabajos anatómicos podemos citar los de Gulland, según el cual todas las variedades de leucocitos no son más que diferentes estadios de desarrollo de un mismo elemento. Distingue entre células hialinas, acidófilas y basófilas, y las deriva todas de los linfocitos. Arnold defiende puntos de vista similares, aunque en forma negativa. Dice que en la actualidad no es posible distinguir entre los llamados linfocitos y los leucocitos con núcleos polimorfos, basándose en la forma de la célula y la naturaleza del núcleo. Tampoco es admisible una clasificación basada en los gránulos, ya que los mismos gránulos son los mismos.[Pág. 83]Se dan en diferentes células y en diferentes gránulos en la misma célula. El trabajo de Gulland y Arnold tiene en cuenta la tinción diferencial de los gránulos de diversas maneras. A pesar de sus hechos, no estamos de acuerdo con sus conclusiones; por lo tanto, tendremos que analizarlas en la descripción especial de las células granuladas y los gránulos.

Recientemente (desde 1889) Uskoff ha publicado trabajos experimentales en este campo de la hematología, que le han llevado a ver en los glóbulos blancos la serie de desarrollo de un tipo de célula y a distinguir en ella tres estadios: 1) las "células jóvenes", que corresponden a nuestros linfocitos; 2) las "células maduras" (glóbulos negros), células grandes con un núcleo bastante grande y de forma irregular, que son, por tanto, nuestras grandes formas mononucleares y de transición; 3) las "células viejas" (glóbulos viejos), que representan nuestras células polinucleares. Las células eosinófilas quedan completamente excluidas de esta clasificación. Entre los médicos clínicos, A. Fränkel ha seguido recientemente la misma dirección y, basándose en su experiencia en leucemias agudas, ha apoyado la opinión de Uskoff de que los linfocitos deben considerarse células jóvenes y estadios tempranos de los demás leucocitos. Pero pocos autores (por ejemplo, C. S. Engel, Ribbert) han protestado por esta mezcla de todas las formas celulares de la sangre y se han adherido a la antigua clasificación de Ehrlich. Pero como en numerosas obras médicas se enseña con énfasis que todas estas células están estrechamente relacionadas, aquí se pueden resumir brevemente los motivos para separar tajantemente los linfocitos del grupo de la médula ósea y destacar la gran importancia que tiene esta cuestión aparentemente puramente teórica para la observación clínica. Llegaremos a conclusiones muy importantes sobre este punto cuando examinemos más de cerca la participación de todas estas células en la sangre.[Pág. 84] que las diversas regiones del sistema hematopoyético toman en la formación de la sangre, y especialmente de los elementos incoloros.

α. El bazo.

La cuestión de si el bazo produce glóbulos blancos ha jugado un papel importante desde los primeros tiempos de la hematología.

En un principio se intentó investigar la participación del bazo en la formación de glóbulos blancos, contándolos en los vasos aferentes y eferentes del bazo. Se pensó que el poder formador de sangre del bazo se demostraba por el mayor número de glóbulos blancos en la vena en comparación con la arteria. Sin embargo, los resultados de estas enumeraciones son muy variables; los investigadores que encontraron un aumento relativo en la vena se enfrentan a otros investigadores igualmente fiables; y con la experiencia actual no se daría ningún valor a estos experimentos.

Hay que destacar el hecho, comprobado por investigaciones posteriores, de que tras la extirpación del bazo se produce un aumento de tamaño de varios ganglios linfáticos. Las alteraciones de la tiroides, observadas por numerosos autores, no pueden calificarse de constantes.

Además, hay que mencionar los análisis de sangre que Mosler, Robin, Winogradow, Zersas y otros realizaron en animales y en el hombre después de la extirpación del bazo. Estos ya demostraron que después de un tiempo considerable se produce una leucocitosis. El profesor Kurloff realizó investigaciones detalladas en 1888 en el laboratorio de Ehrlich y estudió cuidadosamente el estado de la sangre.[Pág. 85]Sangre después de la extirpación del bazo. Como el trabajo del profesor Kurloff hasta ahora sólo ha aparecido en ruso, sus importantes resultados pueden registrarse aquí con más detalle. Para sus investigaciones, Kurloff utilizó el conejillo de Indias, ya que este animal, por su sangre peculiar, es especialmente adecuado para este propósito.

Para dar una explicación sistemática de los resultados de estas importantes investigaciones, debemos primero esbozar brevemente la histología normal de la sangre del conejillo de indias según Kurloff.

En la sangre del conejillo de indias sano se encuentran los siguientes elementos:

I. Células portadoras de gránulos.

1. Polinuclear, con granulación pseudoeosinofílica. Esta granulación, que Ehrlich había encontrado anteriormente en el conejo, se distingue fácilmente de la verdadera eosinofílica, ya que es mucho más fina y se tiñe de forma muy distinta en las mezclas de eosina-aurantia-nigrosina. Una distinción fundamental entre estas dos formas de células reside en el hecho de que, según Kurloff, esta granulación se disuelve muy fácilmente con ácido, pero permanece inalterada en soluciones alcalinas; sin duda, una indicación de que la granulación consiste en un cuerpo básico difícilmente soluble, que con ácidos forma sales solubles. La verdadera granulación eosinofílica, por el contrario, permanece completamente inalterada en estas condiciones.

Estas células polinucleares pseudoeosinófilas corresponden funcionalmente a los polinucleares neutrófilos del hombre ; su número asciende al 40-50% del total de glóbulos blancos. La médula ósea roja debe considerarse como el lugar de origen de este tipo de células. Contiene muchas células pseudoeosinófilas y, de hecho, en ella se encuentran todos los estadios, desde las células mononucleares que contienen gránulos hasta las polinucleares completamente formadas.

2. Los leucocitos eosinófilos típicos , que corresponden plenamente a los que se encuentran en el hombre y suponen aproximadamente el 10% del número de los blancos.[Pág. 86]

3. Las " células nigrosinófilas ", como las llama Kurloff. En su aspecto general, en el tamaño de la célula y en la granulación, se corresponden exactamente con las células eosinófilas. La única diferencia entre ellas consiste en una diferencia química en la granulación. Estas células se tiñen del color de la nigrosina en la mezcla de aurantia-eosina-nigrosina, mientras que las células eosinófilas se tiñen de rojo. Las dos granulaciones siempre muestran diferentes tonos también en la preparación triácida, pues las células nigrosinófilas se tiñen de un tono más negro.

II. Células libres de gránulos.

(α) Células con vacuolas.

Este es un grupo muy peculiar, característico de la sangre del cobayo. Presenta transiciones en la sangre, desde grandes formas mononucleares a formas transicionales y polinucleares, pero se caracteriza por la falta de cualquier tipo de granulación. En lugar de esta última, encontramos en estas células una forma redondeada, parecida a un núcleo, en el protoplasma, que también toma las tinciones nucleares y posiblemente debe considerarse un núcleo accesorio. Tenemos la impresión de que nos encontramos ante una vacuola llena de sustancia secretada por la célula. En una gran serie de preparaciones, es posible obtener alguna aclaración sobre el desarrollo y destino de estas apariencias. Primero aparecen como gránulos puntiagudos en el protoplasma, sin relación con el núcleo celular; gradualmente aumentan y adquieren una circunferencia considerable. Cuando han alcanzado aproximadamente el tamaño del núcleo celular, ellos, o más bien su contenido, parecen atravesar la membrana protoplásmica y salir de la célula.

El número de células que contienen vacuolas es del 15 al 20% de los glóbulos sanguíneos incoloros.

(β) Linfocitos típicos.

Su aspecto se corresponde exactamente con el de los linfocitos humanos descritos anteriormente y constituyen entre el 30 y el 35 % del total de leucocitos.

Ahora Kurloff en el curso de un proceso extremadamente cuidadoso y laborioso[Pág. 87] En sus investigaciones, se calculó el número total de leucocitos y, a partir de los porcentajes, el número total de pseudoeosinófilos, neutrófilos, eosinófilos, células vacuolares y linfocitos, y se pudo demostrar que en casos sencillos de extirpación del bazo, en los que se evitaron los procesos inflamatorios, acompañados de un aumento de los corpúsculos polinucleares de neutrófilos, con el tiempo se produce un aumento gradual de los linfocitos solos, que puede ser de dos o tres veces, mientras que las cantidades de todos los demás elementos permanecen inalteradas.

Kurloff obtuvo sus cifras de la siguiente manera: primero calculó la proporción relativa de los diferentes tipos de glóbulos blancos entre sí en un gran número de células (500 a 1000). Sin embargo, un recuento de este tipo no proporciona evidencia de si uno u otro tipo de célula está aumentado o disminuido en términos absolutos. Una disminución en el porcentaje de células linfáticas puede deberse a dos factores completamente diferentes: (1) una producción disminuida de linfocitos, (2) un aumento de la afluencia de formas polinucleares, lo que naturalmente reduce el recuento relativo de linfocitos. Por lo tanto, era necesario obtener un método que mostrara alteraciones en el número absoluto de las formas individuales de leucocitos. Kurloff utilizó para este propósito el "campo comparativo", es decir, con la ayuda de una plataforma móvil contó las diferentes formas que se encontraban en una superficie definida (22 mm2) de la preparación de sangre seca. Este procedimiento dio resultados muy exactos, ya que solo se utilizaron preparaciones impecables y esparcidas regularmente. Las siguientes figuras (del Exp. II.) ilustran el método y sus resultados:

Con la ayuda de la superficie comparativa, estas cifras[Pág. 88]Se complementaron con los siguientes promedios. En cada superficie utilizada para la comparación se encontraron:

De este ejemplo se desprende sin duda que el número total de glóbulos blancos se había casi duplicado , pero que en este aumento estaban implicados exclusivamente los linfocitos y que las células pseudoeosinófilas no habían experimentado el más pequeño aumento.

Los resultados que Kurloff obtuvo por medio de este método en animales a los que se les había extirpado el bazo, pueden ilustrarse con una de sus investigaciones originales y el gráfico y la tabla que la acompañan.

Exp. I. Hembra joven, peso 234 gr. Número de glóbulos rojos en un milímetro cúbico de sangre 5.780.000. Número de glóbulos blancos 10.700. El 19 de abril de 1888 se le extirpó el bazo, la herida se curó por primera intención. Los resultados de la investigación posterior de la sangre se encuentran en la siguiente tabla.

De la tabla y el diagrama se desprende que en los siete primeros meses el número de glóbulos blancos en la superficie de comparación se ha más que duplicado, y que este aumento dependió únicamente de la inundación de la sangre por linfocitos. Los elementos nucleados o de la médula ósea y las células mononucleares grandes se mantuvieron constantemente al mismo nivel durante todo el período. Los cambios en las proporciones porcentuales fueron algo diferentes. Los porcentajes aumentaron del 35 al 66% sólo para los linfocitos, mientras que para las otras formas disminuyeron claramente: para los nucleados del 44% al 22% y para los mononucleares grandes del 18% al 9%. Sólo en el transcurso del segundo año apareció un aumento relativo y absoluto muy considerable de las células eosinófilas: los valores aumentaron gradualmente de aproximadamente el 1,0% al 28,9% o del 0,5 al 13,9% en cada área de comparación. El último examen de sangre de este animal se realizó el 30 de abril de 1890, es decir, dos años después de la extirpación del bazo. El animal estaba bastante sano, tuvo cuatro crías de cobayas sanas de un padre al que se le había extirpado el bazo. Las crías tienen un bazo completamente normal y su sangre tampoco presenta anomalías.

[Pág. 89]

 CUADRO DE EXPT. N.º I (cp. Tabla, página 89. Las cifras del cuadro se refieren a superficies comparativas).

Línea gruesa: número total de leucocitos
Línea discontinua: linfocitos
Línea fina: número de células nucleadas pseudoeosinófilas
Línea doble: células mononucleares grandes
Línea punteada: células eosinófilas

[Pág. 90]

CUADRO I.

Clave de las columnas:
A -
B - Células pseudoeosinófilas
C - Linfocitos
D - Células mononucleares grandes
E - Células eosinófilas
F - Células nigrosinófilas
G - En superficies comparativas

Los resultados de investigaciones posteriores, que repetimos brevemente aquí en forma de tabla, muestran que en este experimento[Pág. 91]No. No estamos ante un fenómeno anormal de un animal excepcional.

Al estimar la proporción porcentual de los distintos tipos de glóbulos blancos, Kurloff obtuvo el siguiente resultado:

De estas investigaciones extraemos las siguientes conclusiones.

1. El bazo no es un órgano indispensable y de vital importancia para el conejillo de Indias, ya que ese animal soporta la esplenectomía sin pérdida de salud, se desarrolla normalmente y gana bien de peso.

2. La hipertrofia e hiperplasia de los ganglios linfáticos.[Pág. 92]Las glándulas, en particular las mesentéricas, que se desarrollan después de la operación corresponden a una linfocitosis que aparece durante el primer año después de la operación de manera tan constante que puede considerarse como un signo característico de la ausencia del bazo . Este aumento puede llegar al doble o incluso más. Por lo tanto, debemos suponer que la deficiencia de la función esplénica puede ser compensada por el sistema linfático glandular. Este período de linfemia puede sin duda persistir durante años en algunos animales en casos excepcionales; sin embargo, en la mayoría, la linfemia disminuye durante el primer año y, de hecho, pueden producirse entonces cantidades subnormales de linfocitos.

3. Por el contrario, las células de la médula ósea y las células polinucleares pseudoeosinófilas no presentan la menor variación durante el primer año. Teniendo en cuenta que, en condiciones normales, estas células se encuentran exclusivamente en la médula ósea y que la inflamación en los animales después de la extirpación del bazo se acompaña de una leucocitosis pseudoeosinófila aguda, exactamente como en los animales normales, hay que admitir que la producción y la función de este tipo de células son completamente independientes del bazo. Por lo tanto, no puede haber ninguna duda sobre su naturaleza mielogénica.

4. Es especialmente importante que los mononucleares y los leucocitos asociados a ellos no sufran ningún aumento. Como estas células en circunstancias normales se encuentran tanto en el bazo como en la médula ósea, debemos suponer que normalmente también la médula ósea es responsable de la mayoría de este tipo de células en la sangre, y que la deficiencia en la contribución esplénica puede ser fácilmente compensada por una actividad ligeramente aumentada de la médula ósea. Si la participación del bazo fuera importante,[Pág. 93]Desde el punto de vista biológico general, debe producirse una sobreproducción del tipo de célula en cuestión en los órganos vicarios.

5. Es muy interesante el aumento de las células eosinofílicas, que se produce de forma constante en el segundo año tras la operación y que conduce a un aumento realmente enorme de su número absoluto y relativo. Su porcentaje llegó a ser del 34,6% y su cantidad absoluta era, al final del segundo año, de media entre 30 y 50 veces superior a su número original (véase la tabla).

De las investigaciones de Kurloff se desprende que el bazo del cobayo desempeña un papel muy poco importante en la formación de los glóbulos blancos y que, tras la esplenectomía, en el primer año sólo se produce una compensación en los ganglios linfáticos, seguida en el segundo año por un gran aumento de las células eosinófilas. Hay que insistir una vez más en que el bazo no tiene nada que ver con la formación de las células polinucleares pseudoeosinófilas, que son análogas a los neutrófilos polinucleares del hombre.

¿Cómo se comparan las observaciones sobre el hombre con las de Kurloff, que podrían considerarse dependientes de las peculiaridades de ese tipo particular de animal?

Un material completamente análogo lo proporcionan los casos en que, en personas sanas, ha sido necesaria una esplenectomía como consecuencia de un traumatismo. Por desgracia, el material disponible para este fin es extremadamente raro y sería de gran valor si las alteraciones de la sangre en tales casos se estudiaran sistemáticamente durante un período de años. Nosotros mismos hemos comenzado nuestras observaciones en dos[Pág. 94]Los pacientes fueron intervenidos inmediatamente después de la operación, pero no pudieron continuar con la misma, ya que la muerte se produjo durante la primera semana después de la extirpación. Hasta el momento sólo se han publicado siete casos de ruptura del bazo con esplenectomía posterior, como se indica en la recopilación de casos de v. Beck. En sólo dos de estos siete casos, uno de Riequer (Breslau) y el otro de v. Beck (Karlsruhe), se logró la curación. Gracias a la cortesía de los señores antes mencionados, pudimos investigar muestras de estos dos pacientes.

En el caso de V. Beck, la operación se realizó el 15 de junio de 1897. Aproximadamente 6 meses después de la operación, recibimos una preparación de sangre seca. El análisis reveló una linfemia considerable: la mayor parte de los linfocitos pertenecían a las clases más grandes; las células eosinofílicas no estaban aumentadas. Por otras razones, no se pudo realizar un análisis numérico exacto. Esperamos poder seguir el curso posterior de este caso.

En el segundo caso, la operación fue realizada el 17 de mayo de 1892 por el Dr. Riequer de Breslau, por un traumatismo, y se describió más adelante. Hicimos los recuentos en preparaciones antiguas y frescas. Es digno de mención que este caso no es sencillo, ya que se realizó una amputación del muslo poco después de la esplenectomía debido a la gangrena.

Encontramos las siguientes cifras.

Es muy lamentable que sólo dispusiéramos de preparaciones secas al principio y al final del período de observación de cinco años. Del artículo de Riequer se desprende que en este caso la linfocitosis se había producido[Pág. 95]El aumento de linfocitos se produjo un mes después de la operación y se prolongó durante mucho tiempo, como ha comprobado Kurloff en algunos experimentos con animales. Así como el aumento de polinucleares no es anormal, el aumento de linfocitos no es notable; en este caso, el aumento de linfocitos se detectó después del quinto año. Las células eosinófilas oscilan en este período alrededor del límite superior normal. Por todo lo que sabemos, es probable que su número haya experimentado entretanto un aumento intercurrente.

Son más frecuentes los casos en los que se ha realizado una esplenectomía por enfermedad del bazo. Entre ellos, los resultados más claros se esperan a priori de los quistes esplénicos, ya que la parte del bazo no afectada por la formación del quiste presenta a menudo una estructura completamente normal y, por lo tanto, es fisiológicamente activa. Por otra parte, la extirpación de tumores esplénicos crónicos puede no tener importancia para el estado de la sangre, ya que la función del bazo puede haber sido eliminada hace mucho tiempo por cambios patológicos.

Entre estos casos, debemos mencionar en primer lugar el conocido y cuidadosamente investigado caso de B. Credé. En un hombre de 44 años de edad se le extirpó el bazo a causa de un gran quiste esplénico. A los dos meses de la operación se desarrolló un estado completamente leucémico de la sangre, provocado exclusivamente por el aumento de los linfocitos, como se ve en los resultados de Credé y la tabla contenida en su artículo. Es notable además que cuatro semanas después de la operación apareció una dolorosa hinchazón pastosa de toda la tiroides, que permaneció, con variaciones, durante casi cuatro meses. Con la recuperación general del paciente, esta se redujo a un pequeño remanente. Observamos además que esta hinchazón muy interesante de la tiroides se produjo en el abdomen.[Pág. 96]La tiroides, que sin duda está en la más estrecha relación con la esplenectomía, no acompaña constantemente a esta operación, como por ejemplo en el caso de V. Beck, donde no estaba presente.

El trabajo más reciente sobre la extirpación del bazo en casos de tumores es el de Hartmann y Vasquez. Como resultado de sus investigaciones, los autores llegan a las siguientes conclusiones:

1. Se produce un ligero aumento postoperatorio de los glóbulos rojos y una verdadera hiperleucocitosis aguda que desaparece rápidamente.

2. El equivalente de hemoglobina de los corpúsculos disminuye al principio, pero recupera gradualmente su valor original.

3. 4-8 semanas después se establece una linfocitosis de duración variable.

4. Más tarde, después de muchos meses, aparece una eosinofilia moderada.

Nosotros mismos hemos podido investigar tres casos concluyentes.

El primero fue un paciente que pudimos investigar gracias al Dr. A. Neumann. El 5 de febrero de 1895, E. Hahn le extirpó el bazo a causa de un equinococo. Se puede suponer que antes de la operación el bazo ya no cumplía con su función normal. El 2 de septiembre de 1897, encontramos las siguientes proporciones numéricas:

Por lo tanto, se trataba de una situación completamente normal. A este respecto, hay que mencionar que en ese momento existía una tisis pulmonar incipiente, a la que hay que atribuir un aumento de la[Pág. 97]elementos polinucleares, y sin los cuales las cifras porcentuales de linfocitos y eosinófilos quizás habrían sido mayores.

El conocimiento de los otros dos casos se debe a la amabilidad del profesor Jounescu de Bucarest. El primero era el de un hombre de unos 40 años de edad, al que se le realizó una esplenectomía el 27 de septiembre de 1897 por agrandamiento del bazo. La curación fue por primera intención. Los glóbulos blancos aumentaron de forma permanente. La proporción de glóbulos blancos a rojos fue de 1:120 a 1:130, el número medio de glóbulos rojos fue de 3.000.000. Nuestro propio examen de preparaciones obtenidas unos dos meses después de la operación mostró una linfemia clara y también una preponderancia de las células linfáticas de mayor tamaño. Los eosinófilos y los mastocitos aumentaron claramente. No podemos dar datos numéricos más exactos, ya que las preparaciones que nos enviaron no se extendieron con suficiente regularidad.

Del segundo caso, también operado de agrandamiento del bazo, sólo obtuvimos, por desgracia, preparaciones muy deterioradas. Sin embargo, se pudo establecer con certeza que no se había producido un aumento considerable de los linfocitos. Por el contrario, los eosinófilos aumentaron de forma clara y los mastocitos, en menor medida. Es probable que el aumento de estos dos últimos tipos de células no fuera consecuencia de la extirpación del bazo únicamente, sino más bien la expresión de los cambios reactivos que ya habían comenzado antes de la operación, a causa de la exclusión de la función esplénica.

Los casos de esplenectomía de este tipo son transitorios a las enfermedades crónicas del bazo, que presentan grandes dificultades, ya que nunca se sabe en qué medida, en las enfermedades más crónicas, los demás órganos están dañados o influidos por la enfermedad general.

Un aumento de linfocitos, siempre que se pueda excluir una afección de los ganglios linfáticos, debe atribuirse a una exclusión funcional del bazo.

Por otra parte, un aumento de células eosinófilas asociado a un tumor crónico del bazo es análogo a la reacción secundaria de Kurloff de la médula ósea.[Pág. 98]En la literatura se encuentran casos de este tipo con frecuencia. Por ejemplo, Müller y Rieder presentan tres casos de tumores esplénicos causados ​​por sífilis congénita, cirrosis hepática y neoplasia en la cavidad craneal, en los que la cantidad de eosinófilos ascendió a 12,3%, 7,0% y 6,5% respectivamente. En tres casos de tumores esplénicos agudos en casos de fiebre tifoidea, se encontró una cifra de 0,31% con un máximo de 0,82%. Estos autores ya han planteado la cuestión de si el aumento de las células eosinofílicas está relacionado con el tumor esplénico o con la médula ósea. Tal vez la actividad funcional de esta última aumenta indirectamente para compensar la exclusión más o menos completa del bazo de la formación de la sangre, ya que Ehrlich ha afirmado claramente que el lugar probable de formación de las células eosinofílicas es la médula ósea.

De lo expuesto hasta ahora no queda ninguna duda de que la cuestión se ha decidido plenamente a favor de Ehrlich.

Pero ¿cuáles son entonces las funciones fisiológicas del bazo, ya que este órgano no es necesario para la persistencia de la vida? Sin duda, su principal función es la de absorber la mayor parte de los fragmentos desintegrados de glóbulos rojos y blancos en el torrente sanguíneo, de modo que este valioso material no se pierda por completo para el organismo. Así, Ponfick ha descubierto que después de la destrucción de los glóbulos rojos, el bazo absorbe una parte de sus "sombras", y por esta razón llama al tumor esplénico un tumor esplénico espodógeno (σποδος, ruinas). Ehrlich ha hecho una observación correspondiente para los productos de disolución de los glóbulos blancos y ha demostrado que el tumor esplénico que aparece en muchas enfermedades infecciosas y en el envenenamiento por fósforo es causado en gran medida por la descomposición de los glóbulos blancos.[Pág. 99]por el parénquima del bazo recogiendo los restos del protoplasma de los neutrófilos.

La cuestión de la relación del bazo con la formación de glóbulos rojos en fresco es un problema de anatomía comparada. Las observaciones sobre este punto realizadas en una especie de animal no pueden pretender ser válidas para otras especies. En los vertebrados inferiores, como en los peces, las ranas, las tortugas y también en los pájaros, la actividad hematopoyética del bazo es pronunciada y de gran importancia. En cambio, en los mamíferos, en algunos casos esta función no puede demostrarse, y en otros sólo en un grado muy pequeño. En el bazo de ratones normales se observan glóbulos rojos nucleados en cantidades relativamente grandes; en el conejo son menos numerosos y a menudo sólo se encuentran con dificultad. En el perro sólo aparecen después de una anemia por pérdida de sangre; normalmente están ausentes. En el bazo humano, los glóbulos rojos nucleados no se encuentran normalmente o en casos de anemia grave, sino exclusivamente en enfermedades leucémicas. U. Gabbi, en su trabajo recientemente publicado sobre la función hemolítica del bazo, también destaca la diferencia entre las distintas especies animales. En los cobayos, descubrió que el bazo actúa principalmente como un depurador de los glóbulos rojos; en los conejos, muy levemente. Por lo tanto, después de la extirpación del bazo en los cobayos, el número de glóbulos rojos aumentó en 377.000 por milímetro cúbico, y la cantidad de hemoglobina en un 8,2%. Después de la esplenectomía en los conejos, el aumento de estos valores no se produjo.

Resumiendo brevemente nuestro análisis de los hechos que tenemos ante nosotros, debemos decir que la importancia del bazo para la producción de glóbulos blancos no puede ser en ningún sentido considerable , y que si estos[Pág. 100]Para que las células sean realmente producidas por él, deben estar libres de granulaciones. Por lo tanto, el bazo está funcionalmente en conexión más estrecha con el sistema de glándulas linfáticas que con la médula ósea. El bazo no tiene la menor relación con la leucocitosis ordinaria.^[14] .

(β) Las glándulas linfáticas.

Como es imposible impedir experimentalmente que las glándulas linfáticas en su conjunto contribuyan a la formación de la sangre, dependemos casi por completo de las investigaciones clínicas y anatómicas para dilucidar su función.

Desde la definición de linfocito de Virchow se ha admitido que los linfocitos de la sangre, tanto los pequeños como los grandes, son idénticos a los de los ganglios linfáticos y del resto del sistema linfático. Esto se prueba por la completa concordancia en el carácter morfológico general, en las propiedades de tinción del protoplasma y del núcleo y por la ausencia de granulación.

Una gran cantidad de experiencias clínicas demuestran que los linfocitos de la sangre realmente proceden del sistema linfático. Ehrlich ya había observado que cuando[Pág. 101]Cuando se inutilizan extensas porciones del sistema linfático a causa de neoplasias y otras causas similares, el número de linfocitos puede disminuir considerablemente. Estas observaciones han sido confirmadas posteriormente por diversos autores. Por ejemplo, Reinbach describe varios casos de tumores malignos, especialmente sarcomas, en los que el porcentaje de linfocitos, que normalmente asciende a alrededor del 25%, estaba muy reducido; en un caso de linfosarcoma del cuello, sólo constituían el 0,6% del número total. Estas condiciones se explican con bastante facilidad y de manera natural por la exclusión de los ganglios linfáticos. A los defensores de la teoría de que los linfocitos son las primeras etapas de todos los glóbulos blancos les resulta difícil conciliar esta teoría con estos hechos. Según su teoría, el bajo número de linfocitos se explica en tales casos por su transformación inusualmente rápida en elementos polinucleares, las formas antiguas, o, para apropiarse de la expresión de Uskoff, por un envejecimiento demasiado rápido de los linfocitos.

Otra prueba del origen de los linfocitos de la sangre a partir de los ganglios linfáticos la podemos obtener de los casos en que se observa un aumento de los linfocitos en la sangre. Estas "linfocitosis" se producen, en comparación con otras leucocitosis, relativamente raramente. En ciertas condiciones en las que se manifiesta una hiperplasia del aparato linfático, a menudo se observa al principio un aumento de los linfocitos en la sangre. Ehrlich y Karewski, en un trabajo inédito, investigaron juntos un gran número de casos típicos de linfoma maligno y pudieron observar constantemente una linfocitosis que, en algunos casos, era de alto grado y tenía un carácter casi leucémico.[Pág. 102]

Basándose en estos hechos, Ehrlich y Wassermann ( Dermatolog. Zeitschr. Vol. i. , 1894) hicieron el diagnóstico in vivo de linfoma maligno en una enfermedad cutánea poco común, principalmente por el aumento absoluto de los linfocitos, aunque no se palpaba hinchazón de las glándulas. La autopsia mostró que la afección principal era una hinchazón de los ganglios linfáticos retroperitoneales hasta formar bultos tan grandes como un puño.

A esta categoría pertenece también la linfocitosis que sigue a la extirpación del bazo, ya que en estos casos siempre se observa un agrandamiento vicario de los ganglios linfáticos.

Si se examinan las condiciones en las que en los individuos sanos aumenta el número de linfocitos en la sangre, hay que observar en primer lugar el tubo digestivo, cuya pared contiene una gruesa capa de tejido linfático. Según los resultados de Rieder, la proporción de linfocitos y polinucleares es prácticamente normal en la leucocitosis digestiva, aunque los linfocitos son más bien excesivos. Por el contrario, los eosinófilos muestran una marcada reducción relativa en esta situación. Por consiguiente, la leucocitosis digestiva se diferencia esencialmente de las otras formas, en las que los elementos neutrófilos están aumentados principalmente. El aumento simultáneo de linfocitos y polinucleares se produce sin duda por una superposición de un aumento de la entrada de linfocitos y una leucocitosis normal causada por los productos asimilados del metabolismo.

La influencia del tracto digestivo es aún más evidente en ciertas enfermedades, más particularmente en las enfermedades intestinales de los niños. Aquí se observa un aumento considerable de los linfocitos en el torrente sanguíneo. Así, Weiss encontró un aumento importante de los glóbulos blancos en el catarro simple del estómago y[Pág. 103]intestinos, que presentaban las características principales de una linfocitosis.

Según las recientes observaciones de Meunier, la tos ferina también pertenece al pequeño número de enfermedades que se acompañan de una linfemia pronunciada. En el período convulsivo de esta enfermedad aumentan tanto los polinucleares como los linfocitos, siendo estos últimos los que predominan. Los primeros aumentan dos veces su número normal, los linfocitos cuatro veces. Sin duda, en estos casos la linfocitosis también se debe a la estimulación e hinchazón de las glándulas traqueobronquiales.

El aumento de linfocitos por estímulos químicos es extremadamente raro, aunque, como es bien sabido, una gran cantidad de sustancias (productos bacterianos, proteínas, nucleínas, extractos orgánicos, etc.) pueden provocar una leucocitosis polinuclear. En casos muy aislados, se ha observado un aumento de linfocitos en la sangre como consecuencia de la inyección de tuberculina en individuos tuberculosos. (E. Grawitz.) De la rareza de estos casos, apenas puede dudarse que aquí también juega un papel una enfermedad tuberculosa de las glándulas, de modo que el aumento de la inmigración de linfocitos no se produce por una propiedad química de la tuberculina, sino por la amplia reacción específica de las glándulas enfermas.

Hasta ahora, en la literatura sólo se ha mencionado una sustancia capaz de producir linfocitosis. Waldstein afirma haber producido, mediante la inyección de pilocarpina, una linfocitosis que aumenta progresivamente con el aumento del número de inyecciones.

El origen de la linfocitosis también está, por tanto, claramente diferenciado del de la leucocitosis ordinaria, que[Pág. 104]La linfocitosis consiste en un aumento de los elementos neutrófilos. Mientras que esta última es, sin duda, la expresión de una acción quimiotáctica y surge por la acción a distancia de sustancias solubles sobre la médula ósea, la linfocitosis se debe a una estimulación local de ciertas zonas glandulares. Así, en la leucocitosis de la digestión, en las enfermedades intestinales de los niños, la atribuimos a la excitación del aparato linfático del intestino, mientras que en la linfemia tuberculínica reconocemos principalmente una reacción de los ganglios linfáticos enfermos. De ahí que concluyamos que la linfocitosis aparece cuando se produce una circulación linfática aumentada en una zona más o menos extensa de ganglios linfáticos y cuando, como consecuencia del aumento del flujo, se eliminan mecánicamente más elementos de los ganglios linfáticos. La linfocitosis por pilocarpina no contradice esta opinión, ya que la pilocarpina produce variaciones extraordinarias, aunque transitorias, en la distribución del agua, por lo que aumenta la afluencia a la sangre de líquido que contiene células linfáticas. Por tanto, consideramos la linfocitosis como el resultado de un proceso mecánico ; Mientras que la leucocitosis es la expresión de una reacción quimiotáctica activa de los elementos polinucleares.

Esta opinión encuentra su mejor apoyo en el hecho de que los leucocitos polinucleares poseen un vivo movimiento ameboide, algo que falta por completo en los linfocitos.

En correspondencia con la ausencia de contractilidad en los linfocitos, se observa también que en los procesos inflamatorios , a diferencia de los neutrófilos y oxifilos polinucleares, los linfocitos no son capaces de atravesar la pared vascular. Hace años, Neumann describió un experimento muy interesante sobre este punto. Neumann produjo supuración en un paciente con leucemia linfática, en el que la sangre contenía sólo una pequeña cantidad de linfocitos.[Pág. 105] Muy pocas células polinucleares. El estudio del pus reveló que estaba compuesto exclusivamente de células polinucleares y que no había entrado en el exudado ni un solo linfocito, a pesar de que este tipo de células se encontraban en abundancia en la sangre.

El examen histológico de todos los procesos inflamatorios recientes, en los que se encuentran principalmente elementos polinucleares, conduce a resultados concordantes. Es bien sabido que en la fase posterior de la inflamación se produce una infiltración de células pequeñas, aparentemente compuesta de células linfáticas; sin embargo, esto no prueba en absoluto que estos linfocitos hayan emigrado a este lugar desde los vasos sanguíneos. No es éste el lugar para entrar en la extensa controversia sobre este punto. Nos contentaremos con referirnos al más reciente y minucioso artículo de Ribbert. Ribbert considera estos focos de infiltración de células pequeñas como análogos de los nódulos linfáticos y explica su origen por un aumento de tamaño de los focos de tejido linfático, normalmente presentes, aunque en un estado poco desarrollado.

De las investigaciones clínicas y morfológicas, así como de las observaciones de los procesos inflamatorios, se desprende que los linfocitos no tienen ninguna relación con los leucocitos polinucleares . Llegaremos a la misma conclusión por otro camino en el siguiente apartado.

(γ) La médula ósea.

Al principio se consideraba que el bazo y los ganglios linfáticos eran los únicos lugares de formación de los glóbulos sanguíneos. Las investigaciones casi simultáneas de Neumann y Bizzozero atrajeron por primera vez la atención general sobre el problema.[Pág. 106]Importancia de la médula ósea. Estos autores demostraron que allí se producen los primeros estadios de los glóbulos rojos, un descubrimiento que fue rápidamente reconocido y que pronto se volvió patológico gracias a las observaciones de Cohnheim y otros. En este sentido, fue de gran valor la observación de que, tras una pérdida importante de sangre, la médula grasa de los huesos huecos más grandes se transforma de nuevo en médula roja, lo que es una prueba de las mayores exigencias a la función regenerativa de la médula ósea.

No conocemos un segundo lugar de formación de glóbulos rojos en el hombre. Sin embargo, en otros mamíferos, como hemos mencionado anteriormente (véase página 99), el bazo también puede participar en pequeña medida en la producción de eritrocitos. El tipo de formación normal de la sangre en los adultos y las desviaciones que se observan en la anemia perniciosa se han descrito en el capítulo sobre los glóbulos rojos. También se describió allí la opinión de Ehrlich de que la formación de la sangre en la anemia perniciosa pertenece a un tipo diferente, análogo al embrionario.

En este capítulo nos ocuparemos principalmente de los glóbulos blancos y de su relación con la médula ósea. En el hombre, como en un gran número de animales (por ejemplo, el mono, el cobayo, el conejo, la paloma, etc.), la médula ósea presenta la particularidad de que las células que produce presentan una granulación específica, en marcado contraste con el sistema linfático glandular, que contiene elementos libres de gránulos en toda la serie animal .

Las células granuladas de la médula ósea se dividen en dos grupos.

El primer grupo de células con “ gránulos especiales ” es muy importante ya que constituye una característica para[Pág. 107]En ciertas especies animales, presentan diferentes propiedades tintóreas y morfológicas según la clase de animal. El hombre y el mono, por ejemplo, tienen granulaciones neutrófilas; el cobayo y el conejo, la granulación pseudoeosinofílica descrita por Kurloff; en las aves encontramos dos granulaciones específicas, una al lado de la otra, ambas oxífilas, de las cuales una está incrustada en el protoplasma en forma cristalina y la otra en forma de gránulos.

Los tipos de granulaciones especiales que hemos investigado hasta ahora tienen en común que se tiñen con colorantes ácidos y neutros respectivamente y muestran una afinidad mucho menor por los colorantes básicos. El hecho de que superen con creces a los demás elementos de la médula ósea en todas las clases de animales es una prueba de la importancia de estos gránulos.

El segundo grupo de células de la médula ósea contiene gránulos que encontramos en toda la serie de vertebrados, desde la rana hasta el hombre, y que, por lo tanto, no son característicos de ninguna especie animal. Son: (1) las células eosinófilas, (2) los mastocitos basófilos.

Las formas de médula ósea que carecen de gránulos están formadas en su mayor parte por células mononucleares de diferentes tipos. No son tan numerosas ni tan importantes como las granuladas, sobre todo como primer grupo y el más predominante.

Entre las formas sin gránulos merecen una mención especial las células gigantes , que constituyen un componente casi constante de la médula ósea de los mamíferos. Según las recientes investigaciones de Pugliese, las células gigantes aumentan considerablemente después de la extirpación del bazo en el erizo, órgano de un tamaño extraordinario en este animal y que, sin duda, posee importantes funciones hematopoyéticas.[Pág. 108]

Pugliese afirma que en el erizo, después de la esplenectomía, las células gigantes nucleadas pasan a leucocitos por división nuclear amitótica. Lamentablemente, en su comunicación preliminar no hay notas sobre los gránulos de las células de la médula ósea.

Al examinar una preparación seca teñida de la médula ósea de cobayo, conejo, hombre, etc., se observa que las células finamente granulares características están presentes en todas las etapas de desarrollo, desde las formas mononucleares hasta las polinucleares (nucleadas polimórficamente), pasando por las de transición, que encontramos en la sangre circulante. Una mirada a una preparación de este tipo muestra que la médula ósea es claramente la fábrica donde las células polinucleares típicas se forman continuamente a partir de las células mononucleares que contienen gránulos.

Aquí también se puede observar el mismo proceso de maduración en los leucocitos eosinófilos polinucleares.

Ehrlich ha podido demostrar, mediante una tinción diferencial especial, que la constitución de la granulación cambia durante la metamorfosis de las células mononucleares a las polinucleares. En los gránulos jóvenes predomina una porción basófila que se hace cada vez menos marcada a medida que la célula envejece. Los gránulos pseudoeosinófilos de las células mononucleares, por ejemplo del conejillo de Indias, se tiñen de rojo azulado en eosina-azul de metileno después de una larga fijación en vapor sobrecalentado; en las fases de transición, esta mezcla se pierde gradualmente y finalmente desaparece por completo en los gránulos de los leucocitos polinucleares que se tiñen de rojo puro. Se pueden hacer observaciones análogas en las células eosinófilas del hombre y de los animales, y en los neutrófilos del hombre. De este modo, es posible incluso decidir si un gránulo aislado pertenece a una célula vieja o a una joven.[Pág. 109]

Todavía no es posible juzgar con certeza la velocidad a la que se produce la maduración de las células mononucleares a polinucleares, ni tampoco decidir si la maduración de los gránulos siempre se produce en paralelo con la de la célula entera. Sobre la base de nuestras observaciones, supondríamos que, en general, los dos procesos se desarrollan uno al lado del otro, pero que en casos especiales la maduración morfológica de la célula puede producirse más rápidamente que la de los gránulos. Es particularmente fácil observar este punto en las células eosinófilas. Ehrlich ya había mencionado en su primer artículo (1878) que junto a los gránulos eosinófilos típicos se encuentran a menudo gránulos aislados que muestran una desviación en las propiedades tintóreas: por ejemplo, se tiñen de un color más negro en la eosina-aurantia-nigrosina; en la eosina-azul de metileno, de rojo azulado a azul puro. Ehrlich ya había descrito estos elementos como elementos jóvenes en su primer artículo. Las mismas diferencias se encuentran más marcadas en la leucemia incluso en la sangre circulante, tanto en el grupo de los neutrófilos como en el de los eosinófilos. Ehrlich ha encontrado repetidamente en la sangre leucémica células polinucleares eosinófilas, cuyos gránulos deben considerarse casi exclusivamente como formas jóvenes.^[15] .

Ehrlich consideró estos como ejemplos típicos de una aceleración relativa de la maduración morfológica de las células, en comparación con el desarrollo de los gránulos.

En la sangre normal encontramos sólo las formas maduras de las células granuladas específicas de la médula ósea.[Pág. 110]Las formas mononucleares y transicionales del grupo de los neutrófilos, en circunstancias normales, no pasan al torrente sanguíneo.

Ehrlich consideró que las células granuladas de neutrófilos mononucleares eran características de la médula ósea, ya que se encuentran exclusivamente en la médula ósea, nunca en el bazo o en los ganglios linfáticos, y por esta razón las denominó " mielocitos ", es decir, "mielocitos".^[16] Cuando en la sangre de un adulto aparecen en número considerable mielocitos, cualquiera que sea su tamaño, casi siempre se trata de una leucemia de naturaleza mielogénica. (Para las rarísimas excepciones a esta regla, que cabe añadir que nunca se pueden confundir con la leucemia, véanse las páginas 77 y 78.)

Condiciones exactamente similares se dan para las células eosinófilas, en la medida en que las formas de núcleo único, que se pueden llamar mielocitos eosinófilos, se presentan casi exclusivamente,[Pág. 111]En la sangre leucémica, estas formas, que fueron reconocidas por primera vez por HF Müller, son, sin embargo, de menor importancia, ya que en la leucemia mieloide la mayor parte de la mezcla extraña de la sangre está formada por mielocitos de Ehrlich.

De estas observaciones se pueden extraer conclusiones muy importantes sobre la interesante cuestión de la leucocitosis. Teniendo en cuenta que las células neutrófilas polinucleares se desarrollan y almacenan sólo en la médula ósea, y que en la leucocitosis ordinaria sólo aumentan las formas polinucleares en el torrente sanguíneo, es evidente que la leucocitosis es puramente una función de la médula ósea , como Ehrlich siempre ha insistido con toda claridad. Sólo con esta suposición se puede explicar satisfactoriamente la aparición repentina y frecuente de leucocitosis, como se ha observado tan a menudo en condiciones patológicas y experimentales. En estos casos, el espacio de tiempo, que a menudo asciende a sólo unos minutos, es demasiado corto para que sea concebible una nueva formación de leucocitos; debe haber lugares en los que estas células ya estén completamente formadas y puedan emigrar desde allí ante cualquier estímulo adecuado. Este lugar es único y es la médula ósea. Aquí todas las formas mononucleares maduran gradualmente hasta convertirse en células contráctiles polinucleares, que obedecen a cada estímulo quimiotáctico mediante emigración y provocan así una leucocitosis repentina.

La médula ósea cumple, entre otras, la importantísima función de órgano protector, que permite combatir con rapidez y energía determinadas influencias nocivas que afectan al organismo, al igual que en un parque de bomberos se dispone de medios de socorro abundantes y permanentes para responder de inmediato a cualquier alarma procedente de cualquier parte.[Pág. 112]

Deseamos insistir una vez más en que los grandes leucocitos mononucleares y las formas transicionales de la sangre normal no intervienen en el aumento de la leucocitosis ordinaria; en la leucocitosis de alto grado, su número relativo puede incluso estar disminuido, como consecuencia del aumento exclusivo de las células polinucleares. Parece, pues, que estos elementos no reaccionan a los estímulos quimiotácticos y que posiblemente llegan a la sangre por vías completamente diferentes de las de los polinucleares.

Creemos que estas células mononucleares no granuladas del hombre deben considerarse análogas a las del cobayo descritas por Kurloff (véase página 86). Sin embargo, las células mononucleares del hombre se transforman finalmente en células granuladas neutrófilas, mientras que las células de Kurloff permanecen libres de gránulos durante su metamorfosis. En la leucocitosis aguda del cobayo sólo aumentan las células polinucleares pseudoeosinófilas, que salen como tales de la médula ósea, pero no las formas polinucleares no granuladas, que crecen lentamente hasta la madurez en la sangre. Así pues, las peculiaridades de la sangre del cobayo, en la que se reconocen dos tipos de células polinucleares, arrojan luz sobre las condiciones correspondientes en la sangre humana. La distinción en este último caso es más difícil, ya que no es evidente en este caso que los leucocitos neutrófilos polinucleares completamente formados tengan un doble origen: la mayoría pasa completamente formado de la médula ósea a la sangre, y sólo un número considerablemente menor crece hasta la madurez dentro del torrente sanguíneo a partir de las formas mononucleares y de transición.

Todavía no se puede hacer una afirmación definitiva sobre los lugares de formación de los leucocitos mononucleares grandes no granulados.

Kurloff ha demostrado que en el cobayo estas células están presentes tanto en la médula ósea como en el bazo, pero que después de la extirpación del bazo el número absoluto no cambia.[Pág. 113]Además, en el conejillo de indias se puede preservar el equilibrio de las grandes células mononucleares, no granulares, en la sangre.

En los análisis de sangre realizados en el hombre tras la esplenectomía, también se encontraron cantidades normales. Por tanto, podemos suponer sin duda que las grandes células mononucleares sin gránulos de la sangre humana también proceden en su mayor parte de la médula ósea. En este tejido, es muy difícil distinguirlas entre las diferentes clases de células, debido a su reducido número y a sus escasas propiedades características. Por consiguiente, una investigación precisa de su origen probablemente sólo podría tener éxito si fuera posible producir experimentalmente una enfermedad en la que estas formas en particular experimentaran un aumento importante. Este avance no es del todo desesperado, ya que en el hombre se observa al menos un aumento absoluto de las grandes células mononucleares en la fase posfebril del sarampión.

Basándonos únicamente en investigaciones microscópicas concluimos que la médula ósea es con diferencia el más importante de los órganos formadores de sangre, pues su función es la producción exclusiva de glóbulos rojos, así como del grupo principal de glóbulos blancos, los neutrófilos polinucleares.

La investigación fisiológica y experimental de las funciones de la médula ósea ofrece dificultades insuperables. La exclusión de toda la médula ósea o sólo de porciones más grandes es una operación imposible. Tampoco podemos atribuir ningún valor a las investigaciones que intentan obtener un resultado mediante recuentos comparativos de la sangre arterial y venosa de una zona de la médula ósea. JP Roietzky, trabajando bajo la dirección de Uskoff, ha realizado recientemente recuentos de este tipo en el perro, a partir de la arteria nutricia de la tibia y de la vena correspondiente.[Pág. 114]Encontró que el número de glóbulos blancos de la vena es ligeramente mayor, que por otra parte el número absoluto de "corpúsculos jóvenes" (Uskoff), es decir, de linfocitos, ha disminuido considerablemente, mientras que el número de glóbulos "maduros", que en su mayor parte corresponden a nuestros polinucleares, ha aumentado considerablemente. Da la siguiente tabla:

El argumento basado en cifras como éstas supone que la función de la médula ósea es continua , una suposición que Uskoff de hecho parece hacer.

Pero si la médula ósea absorbe constantemente linfocitos en tal cantidad, es completamente incomprensible cómo se puede conservar el estado normal de la sangre, teniendo en cuenta la extensión de la médula ósea y la velocidad de la circulación. En efecto, todos los indicios tienden a demostrar que, por el contrario, la médula ósea cumple sus funciones de manera discontinua, ya que los elementos crecen continuamente hasta la madurez en la médula ósea, como hemos explicado anteriormente, pero sólo emigran en ciertos momentos como resultado de estímulos químicos. De esta consideración se desprende claramente que los resultados de experimentos como los de Roietzky no deben ser concluyentes.^[17] .

[Pág. 115]

Mucho más importantes para el esclarecimiento de la función de la médula ósea son las observaciones clínicas de casos en los que porciones considerables de la médula ósea son sustituidas por tejido de otro tipo. Podemos dividir mejor las observaciones sobre este punto en dos grupos: 1. tumores malignos de la médula ósea, 2. la llamada leucemia aguda.

Desgraciadamente, hasta ahora se dispone de muy pocas observaciones sobre el primer grupo. Son aún más raros los casos en los que, como es necesario, se ha sometido a un examen exhaustivo de toda la médula ósea, lo que por sí solo proporciona pruebas suficientes de la extensión del defecto.

Entre las alteraciones de la médula ósea que se originan por tumores, se pueden distinguir dos grupos, según la naturaleza del estado de la sangre. El primer tipo está ejemplificado por un caso de Nothnagel publicado en su obra sobre la linfadenitis ósea. En este caso, durante la vida, la sangre mostró, en lo principal, los rasgos de una anemia grave simple; pero además, normoblastos aislados, pequeñas células de la médula ósea y leucocitosis moderada. La autopsia, en la que se sometió sistemáticamente todo el sistema óseo a un examen exacto, mostró una atrofia completa de la médula ósea y su sustitución por masas tumorales. En este caso, pues, el estado de la sangre in vivo se explica satisfactoriamente por la ausencia de función de la médula ósea. Nothnagel conjetura que la formación de los escasos glóbulos rojos nucleados se produjo indirectamente en el bazo, y la de los leucocitos en los ganglios linfáticos.

En la segunda serie a la que pertenecen los casos de Israel y Leyden, así como el recientemente publicado de J. Epstein de las salas de Neusser, la sangre muestra, además de los cambios anémicos habituales, otras anomalías que son peculiares.[Pág. 116]En parte, anemia perniciosa y en parte, leucemia mieloide. En el caso de Epstein de carcinoma metastásico de la médula ósea, se encontró una anemia considerable, con numerosos glóbulos rojos nucleados, tanto de tipo normoblástico como megaloblástico; sus núcleos presentaban las formas más extrañas, debido no sólo a la división nuclear típica, sino también a la degeneración nuclear. Los glóbulos blancos estaban muy aumentados, su proporción con los rojos era de 1/25 a 1/40; el aumento afectaba principalmente a las formas mononucleares grandes, que presentaban en su mayor parte granulación de neutrófilos y, por lo tanto, debían llamarse mielocitos. En todos los especímenes, sólo se encontraron dos células eosinófilas.^[18] .

La explicación de un cuadro sanguíneo de este tipo, aparte de los cambios puramente anémicos, no es en absoluto fácil, como bien observa Epstein. La aparición de mielocitos se explica más fácilmente por una estimulación directa de la médula ósea restante por las masas tumorales circundantes. En esto, el factor mecánico tiene menos importancia que los productos metabólicos químicos de las masas tumorales, que actúan primero sobre el tejido adyacente en una concentración especialmente fuerte, y también de manera quimiotáctica negativa sobre las células errantes. Esta opinión recibe apoyo del trabajo cuidadoso de Reinbach sobre el comportamiento de los leucocitos en los tumores malignos. De 40 casos examinados, en sólo uno, de linfosarcoma complicado con tuberculosis, se encontraron mielocitos en la sangre, que ascendían a aproximadamente el 0,5-1,0% de los glóbulos blancos. La autopsia mostró focos de crecimiento aislados de color blanco amarillento en la médula ósea, que alcanzaban el 0,5-1,0% de los glóbulos blancos.[Pág. 117]del tamaño de una moneda de seis peniques. Teniendo en cuenta que en ninguno de los otros 39 casos se demostraron mielocitos, no se duda en explicar su presencia en la sangre en este único caso por las metástasis en la médula ósea. La pequeña extensión de esta última es igualmente la causa del pequeño porcentaje de mielocitos.

Para explicar la presencia de megaloblastos en la sangre del paciente de Epstein, debemos tener presente lo que hemos dicho en otros artículos sobre este tipo de células. No se encuentran en la médula ósea normal; por el contrario, según nuestro punto de vista, surgen cuando un agente patológico específico actúa sobre la médula ósea, como debemos suponer que sucede en las formas perniciosas de anemia. En los casos de anemia por tumores, en los que encontramos megaloblastos en gran cantidad en la sangre, debemos suponer igualmente que los estímulos químicos proceden de los tumores y conducen a la formación de megaloblastos en la médula ósea.

La presencia de megaloblastos en la médula ósea no es la causa de su aparición en la sangre, pues en la anemia perniciosa la médula ósea puede estar llena de megaloblastos, pero sólo se encuentran muy pocos en la sangre. No se puede decidir por el momento si la emigración de los megaloblastos desde la médula ósea a la sangre se debe en general a estímulos químicos, como en el caso particular de Epstein, o a causas mecánicas.

La médula ósea puede ser reemplazada por tejido linfático típico, así como por la sustancia de tumores malignos. El primero ocurre constantemente en la leucemia linfática según los conocidos resultados de Neumann, que luego han sido confirmados en general. En estos casos, grandes extensiones de médula ósea son reemplazadas no por tejido linfático, sino por tejido linfático.[Pág. 118]masas de crecimiento maligno, sino por un tejido indiferente, por así decirlo, un tejido que no es capaz de ejercer la influencia estimulante descrita anteriormente sobre la médula ósea restante. Es debido a esta circunstancia que podemos observar en los casos de degeneración linfática de la médula ósea los fenómenos debidos a su exclusión, en su forma más simple.^[19] .

Los resultados más convincentes se obtienen de casos de leucemia aguda (linfática), cuya aparición bastante frecuente fue observada por primera vez por Epstein y que recientemente ha sido estudiada con gran detenimiento por A. Fränkel. Para el propósito en cuestión, la leucemia aguda es especialmente apropiada, ya que el crecimiento anormal del tejido linfático se produce muy rápidamente y, por esta razón, produce una exclusión rápida y sin complicaciones del tejido de la médula ósea, por así decirlo, experimentalmente. Bajo su influencia, los elementos neutrófilos de la médula ósea desaparecen rápidamente y, en muchos casos, de manera tan completa que se necesita cierta dificultad para encontrar un solo mielocito, por ejemplo, en un caso de Ehrlich. Los leucocitos polinucleares se producen en la médula ósea; por lo tanto, donde la médula ósea está destruida, como en este caso, es evidente que su número debe estar absolutamente muy disminuido en la sangre.

Dock también llegó a resultados similares, como vemos en un informe preliminar; y de manera similar explica la ausencia de células neutrófilas en la leucemia linfática mediante la sustitución del tejido mieloide por tejido linfático.[Pág. 119]

La leucemia linfática constituye una prueba contundente de que los linfocitos son células de una clase particular y completamente independientes de las células polinucleares. Por eso es sumamente sorprendente que Frankel, después de examinar y analizar con precisión ocho casos de leucemia linfática aguda, crea haber encontrado en ellos razones imperiosas para suponer que los linfocitos se transforman en células polinucleares. Esto sólo puede explicarse por la confusión que ha suscitado la doctrina de Uskoff sobre las "células jóvenes".

Nosotros definimos la linfocitosis como un aumento de los linfocitos de la sangre; Fränkel, al igual que Uskoff, la considera como la emigración de las formas jóvenes de los glóbulos blancos a la sangre. De la disminución de las células polinucleares en esta forma de enfermedad deduce lógicamente que "las condiciones de la transformación de las formas jóvenes han sufrido una alteración". Pero si se supone que los linfocitos son formas jóvenes y los polinucleares sus estadios más antiguos, es mucho más cercano a la realidad hablar, no de una alteración en la leucemia linfática, sino de un impedimento absoluto del proceso de maduración. Es fácil concebir que un estímulo o una lesión particular produzca una aceleración del proceso normal, es decir, un envejecimiento prematuro, pero es igualmente difícil representarse claramente condiciones que retarden o impidan por completo el envejecimiento normal de los elementos. El descubrimiento de tales condiciones sería realmente trascendental, tanto para la biología general como para la terapéutica. La única salida a este dilema sería la suposición de una muerte muy prematura de los linfocitos, de la que no se encuentra la menor evidencia, sin embargo, ni siquiera en la monografía de Fränkel. Fränkel distingue las formas agudas de leucemia de las crónicas por el hecho de que:[Pág. 120]"En la primera, los elementos recién formados emigran de sus lugares de formación a la corriente sanguínea con extraordinaria rapidez, por lo que no hay tiempo para una metamorfosis local adicional. En la leucemia crónica, la emigración se produce, muy probablemente, mucho más lentamente". Esta distinción se contradice con los hechos, pues hay formas crónicas de leucemia linfática cuyo cuadro microscópico es idéntico al de la leucemia aguda , y por lo tanto el punto de partida de todas las deducciones de Fränkel resulta inseguro.

NOTAS AL PIE:

[14]Engel propuso recientemente llamar a la leucocitosis aguda " leucocitosis lenal ", por analogía con la idea clínica de una leucemia lenal. Esta terminología sólo debería emplearse si las células polinucleares procedieran realmente del bazo, suposición que el propio Engel no parece hacer ni una sola vez, ya que advierte expresamente que no se debe sacar ninguna conclusión de este nombre en cuanto a su origen. Sin embargo, como las leucocitosis agudas, como demostraremos en el próximo apartado, se refieren exclusivamente a la médula ósea, el término leucocitosis lenal nos parece totalmente erróneo, ya que debe conducir lógicamente a una concepción del origen de los leucocitos exactamente opuesta a sus relaciones reales.

[15]Muchos autores, como Arnold, explican esta doble tinción de las células eosinofílicas por la presencia de granulación de eosinófilos y mastocitos en paralelo. El hecho de que la granulación "basófila" de las células eosinofílicas no presente en la tinción metacromática la metacromasia característica de los mastocitos demuestra que esto no es así.

[16]A. Fränkel ha informado recientemente de investigaciones histológicas en las que pudo demostrar en un caso mielocitos verdaderos en ganglios linfáticos inflamados. Dice (XV. Congreso de Medicina Interna ): "Hace algún tiempo que hago que mi ayudante, el Dr. Japha, realice exámenes sistemáticos sobre las granulaciones de los leucocitos contenidos en estas glándulas en un gran número de enfermedades infecciosas, que se acompañan de una hinchazón aguda de los ganglios linfáticos, como la escarlatina, la difteria y la fiebre tifoidea. Se realizaron de la siguiente manera: se hicieron preparaciones secas en cubreobjetos a partir del jugo de las glándulas extraídas poco después de la muerte y se tiñeron de la manera habitual con la mezcla de triácidos de Ehrlich. Entre un gran número de casos examinados de esta manera, fue posible demostrar en sólo un caso de escarlatina -pero en este caso sin ninguna duda- la presencia de células mononucleares con granulación de neutrófilos". La extrema rareza de esta condición apoya nuestra opinión de que la formación de elementos mononucleares neutrófilos no puede considerarse una función normal de los ganglios linfáticos. Las células neutrófilas polinucleares están casi siempre presentes de forma natural en los ganglios linfáticos inflamados, como producto de la inflamación que ha inmigrado a ellos. Toda preparación de pus demuestra que los leucocitos neutrófilos polinucleares pueden transformarse en mononucleares en los tejidos, y las observaciones aisladas de Japha deben explicarse de esta manera.

[17]Además, las investigaciones de Roietzky carecen de todo fundamento, puesto que la tibia del perro en el que este autor realizó sus experimentos, no contiene en todas las razas de perros (según la información que amablemente nos dio el profesor Schütz) médula roja, sino sólo médula grasa, que, como es bien sabido, es incapaz de la más mínima función hematopoyética.

[18]Llamamos especialmente la atención sobre el pequeño número de células eosinófilas, ya que según los postulados de Ehrlich esta ausencia de células eosinófilas es incompatible con el diagnóstico de una leucemia.

[19]En contraste con esta metamorfosis linfática de la médula ósea, en la leucemia mielógena se encuentra una transformación mieloide de los demás órganos hematopoyéticos, especialmente de los ganglios linfáticos; transformación suficientemente caracterizada como mieloide por la presencia de mielocitos, eosinófilos y glóbulos rojos nucleados.

[Pág. 121]

III. SOBRE LA DEMOSTRACIÓN DE LOS GRÁNULOS CELULARES Y SU SIGNIFICADO.

En los últimos diez años se han realizado muchos trabajos valiosos sobre los gránulos celulares desde el punto de vista histológico, biológico y clínico. Esto ha sido de gran ayuda para la hematología, donde aún quedan muchos problemas cuya solución sólo es posible con la ayuda del conocimiento de los gránulos. Por ello, debemos considerar la historia, los métodos y los resultados de este trabajo.

Sin duda, Ehrlich fue el primero en insistir en la importancia de los gránulos celulares y en obtener resultados prácticos en este sentido. Nos vemos obligados a mencionarlo, ya que Altmann, a pesar de correcciones expresas, afirmó repetidamente lo contrario. En 1891^[20] Ehrlich refutó la pretensión de prioridad de Altmann, sin embargo, Altmann en la segunda edición de sus Organismos Elementales (1894) afirmó que antes de él nadie había reconocido la importancia específica de los gránulos, aunque algunos autores los habían visto como "fenómenos raros y aislados".

Podemos citar un pasaje publicado por Ehrlich en 1878^[21] ,[Pág. 122]es decir, diez años antes de los trabajos de Altmann. "Desde el comienzo de la histología, la palabra 'granular' se ha utilizado para describir el carácter de las formas celulares. Este término no es muy afortunado, ya que muchas circunstancias producen una apariencia granular del protoplasma. El trabajo moderno ha demostrado que muchas células, anteriormente descritas como granulares, deben esta apariencia a una estructura protoplásmica reticular. Y ya no tenemos derecho a llamar granulares a las células en las que se producen precipitados proteicos, ya sea de forma espontánea como en la coagulación, o a partir de reactivos (alcohol). El nombre debe reservarse exclusivamente para las células en las que durante la vida se incrustan sustancias, químicamente distintas de las proteínas normales, en forma granular. Podemos distinguir fácilmente sólo unas pocas de estas sustancias, como la grasa y el pigmento; la mayoría de ellas las podemos caracterizar en la actualidad pero de forma imperfecta, o no las podemos caracterizar en absoluto".

"Observaciones anteriores, sobre todo en los mastocitos, me hicieron suponer que estas granulaciones, aunque durante mucho tiempo habían sido inaccesibles al análisis químico, podían distinguirse por su comportamiento con determinados colorantes. Encontré, en efecto, gránulos de este tipo, caracterizados por su afinidad por determinados colorantes, y que por tanto podían seguirse fácilmente a través de la serie animal y en diversos órganos. Descubrí además que determinados gránulos sólo se daban en determinadas células para las que eran característicos, como el pigmento lo es para las células pigmentarias, el glucógeno para las células del cartílago (Neumann), etc. Podemos diagnosticar los mastocitos de diversas formas sólo mediante la tinción de sus gránulos en solución de dalia, es decir, mediante una prueba microquímica. Y de la misma manera podemos separar tintóreamente otras células granuladas, morfológicamente indistinguibles, en subgrupos definidos. Y por esta razón, propongo llamar a estas granulaciones específicas ".[Pág. 123]

"Las investigaciones se llevaron a cabo según el método de Koch de la siguiente manera: el líquido (sangre) o el parénquima de los órganos (médula ósea, bazo, etc.) se extendió sobre portaobjetos en una capa lo más fina posible, se secó a temperatura ambiente y, después de un tiempo conveniente, se tiñó. Elegí este método aparentemente burdo por la razón especial de que para el reconocimiento histológico de nuevas combinaciones químicas, posiblemente definidas, correspondientes a las granulaciones, deben evitarse todas las sustancias que puedan actuar como disolventes, por ejemplo, agua o alcohol, o como agentes oxidantes, como el ácido ósmico. En este caso, solo se pueden emplear procedimientos que dejen sin cambios el simple secado de cada sustancia química individual en la medida de lo posible".

Un estudio más detallado del proceso de tinción y de la relación entre la constitución química y el poder colorante permitió un avance adicional. Y el primer resultado en esta dirección hasta entonces no trabajada fue la distinción nítida entre colorantes ácidos, básicos y neutros, y entre las granulaciones correspondientes, oxi, baso y neutrófilos. La solución triácida sólo se encontró después de probar cientos de combinaciones; y hasta el día de hoy, esta tinción en su forma original o con ligeras modificaciones ha jugado un papel destacado en varias áreas de la histología.

La clasificación de los gránulos celulares de la sangre según sus diversas afinidades químicas, que se elaboró ​​mediante este método, se acepta hoy como el más valioso y el único medio práctico de agrupar los leucocitos. Desde el principio, Ehrlich insistió en que diferentes tipos de células poseen diferentes gránulos , que se distinguen no sólo por sus propiedades tintóreas, sino también por sus diversas reacciones a los disolventes.[Pág. 124]

Es en este sentido que el método de Altmann, que consiste en un complicado proceso de endurecimiento y en el uso de una única tinción siempre similar, constituye un paso atrás, en la medida en que tiende a oscurecer el principio de la especificidad de cada tipo de granulación.

Otra desventaja del método de endurecimiento de Altmann es que las proteínas celulares se precipitan en forma esférica y se tiñen en el tratamiento posterior. Por lo tanto, es extremadamente difícil distinguir lo que se forma previamente y lo que es un artefacto. Desde la publicación de A. Fischer, donde se demuestra experimentalmente la formación de precipitados de tipo granular bajo la influencia de varios reactivos, se han planteado serias dudas sobre la realidad de las formas de Altmann desde varios sectores. El proceso seco de Ehrlich, por el contrario, está completamente libre de errores. Los gránulos no se pueden producir artificialmente, por desecación, y las apariencias teñidas corresponden exactamente a lo que se ve en la sangre viva fresca. El mayor valor del método seco es que la naturaleza química de los gránulos individuales permanece inalterada, de modo que los intentos de diferenciación se realizan en un objeto casi inalterado.^[22] .

Otro método para estudiar la naturaleza de los gránulos depende del principio de la tinción vital . La "tinción vital con azul de metileno" (Ehrlich), que desde entonces ha adquirido tanta importancia, especialmente en neurología, dio lugar a los primeros intentos de teñir los gránulos en animales vivos. Una de las primeras publicaciones sobre este tema es la de O. Schultze, quien colocó las larvas de ranas en una solución diluida de azul de metileno y, tras un breve período de tiempo, descubrió que[Pág. 125]Los gránulos del estómago, los glóbulos rojos y otras células se tiñeron de azul. Sin embargo, este método no puede considerarse totalmente libre de errores, ya que Ehrlich descubrió con frecuencia que, cuando el experimento dura cierto tiempo, el azul de metileno forma a menudo precipitados granulares que pueden confundirse con los gránulos. Teichmann dirige un análisis detallado a este punto y considera la mayoría de los gránulos descritos por Schultze como productos artificiales.

El rojo neutro es muy adecuado para el estudio de la tinción de los gránulos vitales, un colorante recomendado por Ehrlich y empleado con éxito desde entonces por Przesmycki, Prowazek, S. Mayer, Solger, Friedmann, Pappenheim y otros. Este colorante fue preparado por O. N. Witt a partir de nitrosodimetilamina y metatoluilendiamina, y es la sal de ácido clorhídrico de una base que es soluble en agua pura, produciendo un color rojo fucsina, pero que en solución alcalina débil (la alcalinidad del agua mineral es suficiente) es de un tono amarillo anaranjado.

El rojo neutro se caracteriza por una afinidad realmente máxima por la mayoría de los gránulos. Ehrlich pudo, con ayuda de este colorante, detectar la presencia de gránulos incluso en algunas células vegetales. Además, el método de aplicación es el más sencillo que se pueda imaginar, ya que la inyección subcutánea o intravenosa, o incluso la alimentación, en los animales superiores tiñe los gránulos; en el caso de las larvas de rana y de los invertebrados, suele ser suficiente dejarlas nadar en una solución diluida del colorante. La tinción también tiene éxito en los órganos "supervivientes" y se consigue mejor dejando flotar pequeños trozos en una solución de sal fisiológica, a la que se añade un poco de rojo neutro, con abundante acceso de aire. Cuando el objeto es macroscópicamente rojo, está listo para su examen.[Pág. 126]

Los mejores resultados se obtienen naturalmente con órganos que se pueden extraer fácilmente, por ejemplo , los huevos de mosca o los canales de Malpighi de los insectos. La solución colorante debe elegirse de manera que el proceso de coloración no dure demasiado, pero por otro lado no debe utilizarse una concentración demasiado alta. Se recomienda entre 1/50.000 y 1/100.000, de modo que el protoplasma y el núcleo permanezcan completamente incoloros. Los productos artificiales con este método no pueden excluirse por completo y, por ejemplo , en células vegetales que contienen tanino, se deben a la producción y precipitación de la sal de ácido tánico. Sin embargo, no es difícil para los expertos reconocer los productos artificiales como tales en casos individuales. El tipo de granulación, la distribución típica, una comparación con células vecinas, la combinación de varios métodos, la comparación del mismo objeto bajo tinción vital y de " supervivencia ", facilitan el juicio y evitan errores de este tipo.

La mayoría de los gránulos de los vertebrados se tiñen de rojo anaranjado con rojo neutro, lo que corresponde a la reacción débilmente alcalina de estas formas. Los gránulos que se tiñen de color fucsina pura y que, por lo tanto, poseen una reacción ácida débil son mucho más raros.

La tinción combinada puede ser una valiosa ayuda para el método del rojo neutro. Ehrlich ha utilizado una tinción doble con rojo neutro y azul de metileno. Se dejaron larvas de rana en una solución de rojo neutro, a la que se había añadido un poco de azul de metileno. Entonces encontró granulaciones rojas casi exclusivamente, sólo los gránulos de la musculatura lisa del estómago estaban teñidos de azul intenso. Con la ayuda de una combinación triple, Ehrlich obtuvo una diferenciación aún mayor de los gránulos de células vivas. No hay duda alguna de que un estudio exhaustivo de este método del rojo neutro permitiría[Pág. 127]Conducen a conclusiones importantes sobre la naturaleza y función de los gránulos y nos llevan a los problemas más reales de la vida celular. Con nuestra información actual, incluso podemos obtener concepciones precisas basadas en hechos sobre la importancia biológica de los gránulos celulares .

En su primera publicación, Ehrlich describió los gránulos como productos del metabolismo de las células , depositados dentro del protoplasma en forma sólida, en parte para servir como material de reserva, en parte para ser desechados de la célula. Basándose en observaciones sobre las células hepáticas, descritas en detalle en un artículo de Frerichs (1883, página 43), Ehrlich abandonó esta posición, aunque sólo temporalmente. Ehrlich demostró que las células hepáticas de un hígado de conejo, ricas en glucógeno, aparecen en preparaciones secas como elementos poligonales voluminosos, de un color marrón homogéneo uniforme, rodeados por una membrana amarilla delgada y bien definida. En células que no eran demasiado ricas en glucógeno, se pueden ver pequeños cuerpos redondeados, claramente de naturaleza protoplásmica, de un amarillo puro, incrustados en las células homogéneas que están coloreadas de marrón por el glucógeno. "La sustancia fundamental celular hialina, que contiene el glucógeno, no podía teñirse en ningún caso, pero los gránulos celulares antes mencionados se tiñeron fácilmente con todo tipo de colorantes. Además, fue posible demostrar mediante la tinción que la membrana era químicamente diferente de los gránulos, ya que con eosina-aurantia-indulina-glicerina, la membrana se tiñó de negro, pero los gránulos de rojo anaranjado".

A estas observaciones Ehrlich añadió la siguiente conclusión: "que las células del hígado después de la alimentación poseen realmente una membrana protoplásmica delgada y una sustancia homogénea portadora de glucógeno, en la que se encuentra el[Pág. 128] Se encuentran incrustados el núcleo y los gránulos redondos (? funcionalmente activos) del protoplasma.

"Al comparar estos resultados con los de investigaciones más recientes sobre las células, es fácil determinar la ubicación del glucógeno con mucha precisión. Kupffer ha demostrado, primero para las células del hígado -y esto ahora se reconoce como válido en general- que sus contenidos no representan una sustancia microscópicamente única. En la preparación de "supervivencia" encontró, además del núcleo, dos sustancias claramente distintas: una sustancia fundamental hialina en cantidad preponderante y una sustancia fibrilar más escasa y finamente granular incrustada en ella. Kupffer llama a la primera paraplasma, y ​​a la segunda protoplasma. Al calentar la preparación a unos 22 °C, aparecieron movimientos manifiestos aunque débiles en la red. Difícilmente puede dudarse de que de estas dos sustancias, la reticulada granular -el protoplasma- es la más importante; y no debería ser erróneo suponer que las granulaciones de la red forman el centro de la función celular particular (específica) . En cualquier caso, es deseable dar un nombre especial, como microsomas (Hanstein) a "Estas formas, que en las células del hígado se reconocen como gránulos distintos, redondos u ovalados, se colorean de amarillo con yodo y se tiñen fácil y profundamente de otras maneras".

Fue necesario citar íntegramente este artículo anterior para demostrar que Ehrlich ya en 1883 consideraba a los gránulos como portadores especiales de la función celular, una opinión que Altmann defendió muchos años después, bajo el nombre de "teoría de los bioblastos". La afirmación, repetida una y otra vez, de Altmann de que nadie antes de él había concedido tanta importancia a los gránulos está, por tanto, en desacuerdo con los hechos que hemos dejado suficientemente claros anteriormente.[Pág. 129]

La importancia que Altmann dio finalmente a los gránulos, a los que también llama con el nombre de " ozonóforos ", se muestra en sus propias palabras ( Organismos elementales , 1ª edición, pág. 39):

"Nuestra concepción de los ozonóforos puede, por tanto, sustituir a la del protoplasma vivo, al menos en lo que se refiere a la función vegetativa, y puede servirnos como explicación de procesos orgánicos complicados. Una vez más, resumiendo brevemente las propiedades de los ozonóforos: como portadores de oxígeno, pueden realizar la reducción y la oxidación, y pueden así efectuar las descomposiciones y síntesis del cuerpo, sin perder su propia individualidad."

Mientras tanto, Ehrlich había hecho varias observaciones que no podían ser totalmente compatibles con su propia hipótesis anterior ni con las conclusiones de largo alcance de Altmann. En particular, los estudios sobre las necesidades de oxígeno del organismo demostraron que los "ozonóforos" no podían ser una parte importante de la célula. Además, se descubrió que normalmente existen células en las que no se pueden reconocer gránulos con los métodos ordinarios. Finalmente, una observación patológica hizo insostenible la opinión de que los gránulos son los portadores de la función celular. En un caso de anemia perniciosa (cf. Farbenanalytische untersuchungen ), Ehrlich encontró que las células polinucleares de la sangre y la médula ósea y sus formas tempranas estaban libres de toda granulación de neutrófilos. Sobre la base de esta observación, Ehrlich volvió a su suposición original de que los gránulos son productos de secreción de las células y definió su punto de vista en ese momento de la siguiente manera:

"¿Las granulaciones de neutrófilos realmente representan los cuerpos que suministran oxígeno a estas células, como supone Altmann, una condición como la que hemos traído aquí?[Pág. 130]"El avance sería imposible, ya que con la desaparición de los gránulos debe sobrevenir la muerte de las células. Pero desde el punto de vista de la teoría de la secreción, la situación descrita es fácilmente explicable. Así como en determinadas condiciones las células grasas pueden perder completamente su contenido sin morir, así también la célula de la médula ósea, si la sangre no le proporciona las sustancias necesarias, puede ocasionalmente ser incapaz de producir más gránulos de neutrófilos. Y así se vuelve no granular".

La idea de que los gránulos son productos metabólicos especiales de la actividad celular específica está fuertemente apoyada por las grandes diferencias químicas entre ellos. Ehrlich aclaró estas peculiaridades para las células sanguíneas y descubrió que sus granulaciones difieren entre sí, no sólo en sus reacciones de color, sino también en su forma y solubilidad ; de modo que deben distinguirse claramente.

Mientras que, por ejemplo, la mayoría de los gránulos son de forma más o menos redondeada, en algunas clases de animales, por ejemplo en las aves, los análogos de los gránulos de la sangre de los mamíferos se caracterizan por una forma marcadamente cristalina y una fuerte oxifilia. La sustancia de las granulaciones de los mastocitos también es cristalina en algunas especies animales.

El tamaño de los gránulos individuales es constante en todas las especies animales para todos los tipos de gránulos, con excepción de los mastocitos. La granulación de eosinófilos alcanza su mayor tamaño en el caballo, donde se encuentran ejemplares realmente gigantescos.

La presencia de glóbulos sanguíneos granulados e incoloros se ha demostrado en las más diversas clases de animales, e incluso en la sangre de muchos invertebrados, particularmente, como lo ha demostrado Knoll, en los lamelibranquios, poliquetos, pedatos, tunicados y cefalópodos. En cuanto a los vertebrados,[Pág. 131]En las clases superiores, sobre todo, se dispone de investigaciones precisas y abundantes. En las aves se reconocen dos granulaciones oxífilas, una de las cuales se encuentra incrustada en las células en forma cristalina, la otra en la forma granular habitual. Entre los vertebrados, la mayoría de las clases investigadas poseen células polinucleares granuladas. Hirschfeld ha dedicado recientemente un trabajo exhaustivo que contiene muchos detalles dignos de mención. En la mayoría de los animales observados, encontró también que las células polinucleares contenían gránulos de neutrófilos; sólo en un animal, el ratón blanco, encontró que faltaban por completo estos gránulos o granulaciones análogas a ellos.

Según las investigaciones que el Dr. Franz Müller llevó a cabo hace algunos años en el laboratorio de Ehrlich, los resultados de Hirschfeld deben calificarse de inexactos. Después de muchos esfuerzos en vano, el Dr. Müller fue capaz de encontrar un método por el cual se podían encontrar numerosos, aunque diminutos, gránulos en las células polinucleares del ratón. El caso demuestra que no es admisible suponer la ausencia de gránulos, cuando los métodos de tinción habituales no dan resultados inmediatos. No existe un método universal para la tinción de gránulos, como tampoco lo hay para la tinción de diversos tipos de bacterias. De hecho, todos los gránulos, que son fácilmente solubles, desaparecen cuando se utiliza el método triácido, y de esta manera se simula un protoplasma celular homogéneo.

Naturalmente, no se puede negar la existencia de células polinucleares no granuladas en ciertas clases de animales a partir de estas consideraciones. Hirschfeld afirma que tales células se encuentran junto a células granuladas, por ejemplo en el perro, y deduce de ello conclusiones de gran alcance sobre el significado de los gránulos. A partir de los trabajos de Kurloff (véase pág. 85) debemos insistir, por el contrario, en que[Pág. 132]que no hay ninguna prueba de que los polinucleares no granulados sean idénticos a las células granuladas. Kurloff ha demostrado, al menos en el caso de la sangre de cobaya, que estos dos elementos heterogéneos deben estar claramente separados uno del otro y que tienen un origen completamente diferente.

Especialmente importante para una teoría de la naturaleza de los gránulos es la circunstancia de que, en general, en todas las especies animales están presentes sólo en aquellas células de la sangre que están adaptadas y son capaces de emigrar . Que se debe atribuir una determinada función nutritiva a la emigración de las células granuladas es una suposición muy obvia, difícilmente negable; y naturalmente, las células con una abundante reserva de material son eminentemente adecuadas para este propósito. Los linfocitos, por el contrario, incapaces de emigrar, están casi totalmente desprovistos de granulaciones específicas.

Otro indicio de que las granulaciones están realmente relacionadas con una actividad celular específica es el hecho de que cada célula sólo presenta una granulación específica . Las afirmaciones contrarias de que las granulaciones de neutrófilos y eosinófilos, o de eosinófilos y mastocitos se dan en la misma célula, Ehrlich las considera infundadas, a partir de extensas investigaciones dirigidas específicamente a este punto. Ehrlich tampoco ha visto que una célula pseudoeosinofílica del conejo se convierta en una célula eosinofílica verdadera.^[23] . Que tal transición[Pág. 133]Esto se demuestra claramente por el hecho de que las distintas granulaciones se comportan de forma totalmente diferente frente a los disolventes. Con la ayuda de ácidos, por ejemplo, los gránulos de pseudoeosinófilos se pueden extraer completamente de las células, mientras que los gránulos de eosinófilos permanecen enteros durante este proceso y ahora pueden teñirse por sí solos.

La prueba más clara de que los neutrófilos, los eosinófilos y los mastocitos están completamente separados entre sí por la diversidad fundamental de su protoplasma, de la que la granulación es una expresión especialmente notable, la proporciona el estudio de las diversas formas de leucocitosis. Como se mostrará en detalle en el capítulo siguiente, los leucocitos neutrófilos y eosinófilos se comportan de manera muy diferente en su susceptibilidad a la estimulación quimiotáctica. Las sustancias fuertemente quimiotácticas positivas o negativas para un grupo celular son, por regla general, indiferentes para el otro; de hecho, con frecuencia se da una relación exactamente opuesta, ya que las sustancias que atraen a un tipo repelen al otro. Aún mayor es la diferencia entre los mastocitos y los otros dos grupos celulares, ya que, en lo que respecta a las investigaciones actuales, no están influenciados en absoluto por sustancias quimiotácticas para las células neutrófilas o eosinófilas.

Como secreciones celulares específicas, los distintos tipos de gránulos también deben distinguirse claramente entre sí por sus propiedades químicas. Los gránulos de los glóbulos sanguíneos parecen tener una constitución química muy simple.[Pág. 134]Tenemos motivos especiales para suponer que las granulaciones cristalinas están formadas en su mayor parte por un único compuesto químico, no necesariamente muy complejo, pero que parece ser un cuerpo relativamente simple, como la guanina, la grasa, la melanina, etc. Sin duda, otras granulaciones tienen una constitución más complicada y muy a menudo son una mezcla de varias sustancias químicas. Los gránulos más complicados de la sangre son los eosinófilos, que, como ya se ha dicho en otro lugar, tienen una estructura histológica más compleja, ya que una capa periférica se distingue claramente de la parte central del gránulo. Cabe mencionar que, según Barker, las granulaciones de eosinófilos parecen contener hierro.

La piedra angular de la hipótesis de la naturaleza secretora de los gránulos es la observación directa de un proceso secretor en las células que contienen los gránulos. Naturalmente, estas investigaciones ofrecen extraordinarias dificultades, ya que sólo la coincidencia de una serie de circunstancias afortunadas permitiría seguir el paso de la sustancia granular disuelta a la vecindad. Kanthack y Hardy han logrado demostrar la naturaleza secretora de los gránulos eosinófilos de la rana. Cuando, por ejemplo, los bacilos del carbunco se introducen en el saco linfático dorsal de la rana, ejercen una quimiotaxis positiva sobre las células eosinófilas. Estas últimas entran en contacto con los bacilos y permanecen durante algún tiempo adheridas a ellos. Durante este período, Kanthack y Hardy observaron una descarga de gránulos de estas células, que ahora poseen un protoplasma relativamente homogéneo. Después, estas células se alejan de los bacilos y son sucedidas por las células neutrófilas polinucleares, como se mencionará más adelante. Estos autores pudieron además demostrar que los gránulos son secretores de los bacilos y que los neutrófilos polinucleares son los responsables de la secreción de los gránulos.[Pág. 135] observar la acumulación gradual de gránulos en las células eosinofílicas de la linfa mantenida bajo observación microscópica como una gota colgante, y así demostrar que pasan por las dos etapas características de la secreción, (1) aparición de gránulos dentro de las células, (2) descarga de estos gránulos externamente.

Los mastocitos también parecen ser apropiados para este propósito, ya que su sustancia específica se caracteriza por su peculiar coloración metacromática y es además especialmente fácil de reconocer, ya que debido a su gran afinidad por los colorantes básicos permanece claramente coloreada, incluso en preparaciones que están casi completamente decoloradas. De hecho, no es infrecuente encontrar apariciones de mastocitos, lo que debe atribuirse a procesos excretores de este tipo.

En primer lugar, se observa ocasionalmente que la granulación del mastocito se disuelve dentro de la célula y se difunde en solución hacia el núcleo. En lugar de la imagen bien conocida del mastocito (véase página 76) de un núcleo incoloro, rodeado de una granulación metacromática de color intenso, se presenta un núcleo intensamente y homogéneamente teñido con el tono de la granulación del mastocito, rodeado de un protoplasma que muestra solo trazas de gránulos.

Aún más convincente es la presencia de un halo peculiar de los mastocitos, descrito por varios autores. Ehrlich mencionó brevemente por primera vez este halo en su libro sobre las necesidades de oxígeno del organismo. Hace algunos años, Unna, a quien sin duda se le había escapado la observación de Ehrlich, describió una condición análoga de la siguiente manera: "en algunos nódulos los mastocitos aparecieron en parte dos veces más grandes de lo habitual, especialmente con la nueva tinción de mastocitos (azul de metileno policromo, mezcla de éter de glicerina). Esto fue causado por la tinción de[Pág. 136]"Un gran halo redondo en cuyo centro se encontraba el peculiar mastocitos, conocido desde hacía mucho tiempo, que constaba de un núcleo azul y una aréola de gránulos de color rojo intenso. Un aumento mayor mostró que el halo no era granular, sino muy finamente reticular; aunque exhibía exactamente el mismo color rojo que los gránulos. Por consiguiente, se trataba de un espongioplasma peculiar de estos mastocitos".

El aspecto de los mastocitos descrito por Unna también puede ser producido artificialmente, dejando reposar durante algún tiempo en jarabe de levolosa o glicerina acuosa una preparación teñida con oxamina, un análogo de la tionina que contiene oxígeno. Evidentemente, parte de la sustancia teñida de los mastocitos se disuelve y queda retenida en las inmediaciones. Pero como Unna posee una gran experiencia con los mastocitos y es un maestro absoluto en los métodos de demostración de los mismos, hay que suponer que los halos descritos por él se formaron previamente y no surgieron durante la preparación de la muestra.

Por lo tanto, se debe concluir que un proceso análogo puede tener lugar durante la vida, que estos halos son la expresión de una secreción vital de la sustancia de los mastocitos externamente.^[24] .

Un estado que Prus ha señalado en la llamada púrpura del caballo, también debe interpretarse como un proceso secretor de los mastocitos. Describe mastocitos jóvenes de focos hemorrágicos de la pared intestinal, en cuyos márgenes se forman cuerpos de[Pág. 137]En el estudio se han encontrado cuerpos de distintos tamaños que difieren esencialmente de los mastocitos por su coloración. Sin embargo, por su configuración y posición es evidente que estos cuerpos han surgido en los mastocitos mismos; y Prus llega a la conclusión de que "los mastocitos jóvenes en degeneración secretan una sustancia fluida o semifluida que, por lo general, se deposita en la superficie de las células, pero también, más raramente, en su interior ".

En ocasiones, se puede observar evidencia de que la sustancia de los gránulos se desprende al exterior en los neutrófilos polinucleares o en sus análogos. Así, en la sangre de conejo en la que había producido leucocitosis experimentalmente, Hankin encontró una clara disminución progresiva de los gránulos pseudoeosinófilos al dejar las muestras de sangre algún tiempo en el termostato. Además, en los focos supurantes del hombre, especialmente cuando la supuración ha durado mucho tiempo o el pus ha permanecido durante algún tiempo en el lugar en cuestión (Janowski), se produce una rarefacción hasta la desaparición completa de los gránulos de neutrófilos polinucleares, que se explica por una cesión de las granulaciones al exterior.

Estos hechos y consideraciones, en conjunto, llevan a la conclusión de que, en general, los gránulos de las células errantes están destinados a la excreción. Esta eliminación de los gránulos es probablemente una de las funciones más importantes de los leucocitos polinucleares.

NOTAS AL PIE:

[20]Farbenanalytische Untersuchungen xii. zur Geschichte der Granula , pág. 134.

[21]loc. cit. págs. 5, 6.

[22]El proceso de congelación de Altmann sería similar al avance en el que siempre insistió Ehrlich, pero presenta tantas dificultades técnicas que hasta ahora ha sido poco utilizado.

[23]La causa de estos malentendidos son las diferentes etapas de desarrollo de los gránulos, según hemos explicado detalladamente más arriba. Lo poco adecuadas que son las diferencias tintóreas por sí mismas para determinar la identidad química de una granulación, se pone de manifiesto al considerar los gránulos de otros órganos. Nadie afirmaría con seguridad que una célula hepática, muscular o cerebral podría ocasionalmente secretar tripsina, simplemente porque los gránulos del páncreas se tiñen de manera similar y análoga a los de las células mencionadas. Insistimos expresamente en que sólo suponemos un carácter distinto para cada tipo de granulación, en el sentido estricto del término para las células de la sangre, ya que poseen una función relativamente simple. Sin embargo, en células glandulares muy complejas, con diversas funciones simultáneas, pueden estar contenidos varios tipos de gránulos.

[24]De un artículo de Calleja se desprende que Ramón y Cajal reconoció los halos de los mastocitos y los interpretó de la manera que hemos expuesto anteriormente. Calleja también describe estos halos y el método para demostrarlos con detalle (tinción con tionina y montaje de las secciones en glicerina). Debemos mencionar, sin embargo, que no consideramos que este método sea adecuado para el reconocimiento de halos preformados, por las razones mencionadas anteriormente.

[Pág. 138]

IV. LEUCOCITOSIS.

El problema de la leucocitosis es una de las cuestiones más debatidas en la medicina moderna. Una descripción exhaustiva de las diversas obras dedicadas a ella, de los métodos y resultados, podría llenar un volumen entero y excedería ampliamente los límites de una descripción de la histología de la sangre. Por lo tanto, sólo podemos tratar en profundidad el aspecto puramente hematológico del tema.

Virchow designó con el nombre de " leucocitosis " un aumento transitorio del número de leucocitos en la sangre y enseñó que se producía en muchas condiciones fisiológicas y patológicas. En el período que siguió se prestó especial atención a la leucocitosis en las enfermedades infecciosas, y a los investigadores de los últimos 15 años en esta materia debemos conclusiones muy importantes en cuanto al significado biológico de este síntoma. Sobre todo, Metschnikoff ha sido pionero en esta dirección con su teoría de los fagocitos, y aunque su teoría ha sido sacudida en muchos puntos esenciales, ha ejercido una influencia estimulante y fructífera en todo el campo de la investigación.

Para resumir la doctrina de Metschnikoff en pocas palabras, sólo es posible parafraseando las elocuentes palabras "fagocitos, células digestivas". Estas palabras expresan la opinión de que los leucocitos defienden al organismo contra[Pág. 139]Las bacterias se infectan atrapándolas con la ayuda de sus pseudópodos, absorbiéndolas en su sustancia y privándolas así del poder de la influencia externa. El desarrollo de una enfermedad infecciosa dependería principalmente de si el número de leucocitos en la sangre es suficiente para este propósito.

Esta interesante teoría de Metschnikoff ha sufrido importantes limitaciones como resultado de posteriores investigaciones. Denys, Buchner, Martin Hahn, Goldscheider y Jacob, Löwy y Richter y muchos otros han demostrado que el arma más importante de los leucocitos no es la mecánica de sus pseudópodos, sino sus productos químicos ("Alexina", Bucher). Con la ayuda de sustancias bactericidas o antitóxicas que secretan, neutralizan las toxinas producidas por las bacterias y, de este modo, vuelven inofensivo al enemigo destruyendo su arma ofensiva, aunque no lo exterminen.

La explicación del aumento casi constante de los leucocitos en la sangre en las enfermedades bacterianas se encuentra en la teoría quimiotáctica y fagocítica de la leucocitosis. El principio de la quimiotaxis descubierto por Pfeffer afirma que las bacterias, o más bien sus productos metabólicos, son capaces de atraer mediante estímulo químico las células almacenadas en los órganos hematopoyéticos ("quimiotaxis positiva"). En los casos en que se encuentra una disminución de los leucocitos en la sangre, es el resultado de una repulsión de los leucocitos por los órganos mencionados, la quimiotaxis negativa .

A medida que se profundizó en la investigación experimental de la leucocitosis, se descubrió que la leucocitosis, bastante similar a la que ocurre en las enfermedades infecciosas, también podía producirse mediante la inyección de varias sustancias químicas (bacterioproteínas, albúminas, extractos orgánicos).[Pág. 140]y así sucesivamente); y se hizo evidente que la explicación del proceso por quimiotaxis debe ser completada en muchos aspectos. Löwit, por ejemplo, encontró que cuando se inyectan sustancias de este tipo, se pueden distinguir dos etapas diferentes en el comportamiento de los leucocitos. Primero vino una etapa en la que estaban disminuidos ("leucopenia", Löwit) y de tal manera que solo las células polinucleares estaban involucradas en la disminución, mientras que el número de linfocitos no cambiaba. Después de esto vino la fase de aumento de los glóbulos blancos; y aquí también exclusivamente de las células polinucleares: la leucocitosis polinuclear . Este comportamiento parecía indicar que durante el primer período tuvo lugar una destrucción de glóbulos blancos provocada por las sustancias extrañas, y que fueron solo los productos disueltos de estos últimos los que causaron la emigración de leucocitos frescos por quimiotaxis. Pero se plantearon nuevas objeciones contra esta opinión. Goldscheider y Jacob, en particular, demostraron mediante experimentos exactos que la leucopenia transitoria de la sangre no era verdadera, sino meramente aparente, y que era causada por una distribución alterada de los glóbulos blancos en el sistema vascular. Pues, mientras que en los vasos periféricos de los que habitualmente se obtenía la sangre para la investigación, había de hecho una disminución de los leucocitos, " hipoleucocitosis ", en los capilares de los órganos internos, especialmente de los pulmones, se encontró un marcado aumento de los leucocitos, " hiperleucocitosis ".

Hay otras objeciones a la gran importancia que Löwit ha dado a la leucopenia. A priori es completamente incomprensible que las diversas sustancias, que en el experimento fundamental de probeta son capaces de ejercer[Pág. 141]En otras circunstancias, una clara influencia quimiotáctica sobre los leucocitos requeriría la intervención de los productos de descomposición de los glóbulos blancos. Además, la experiencia clínica habla en general contra la teoría de Löwit, pues en las enfermedades infecciosas la hiperleucocitosis es muy frecuente y la leucopenia transitoria es igualmente rara.

Esta contradicción con los resultados experimentales obtenidos por Löwit se explica fácilmente si se considera lo diferentes que son las circunstancias del experimento con respecto a los procesos naturales de la enfermedad. En este caso, el animal es inundado inmediatamente por una inyección intravenosa con la sustancia patológica, y la consecuencia natural es una reacción violenta y aguda de los sistemas vascular y sanguíneo. En la infección natural, las cantidades insidiosas y crecientes de veneno entran en juego de manera bastante gradual y, tal vez por esta razón, la hipoleucocitosis en el curso normal de las enfermedades infecciosas es mucho más rara que en las bruscas condiciones del experimento.

Se ha acumulado una enorme cantidad de observaciones sobre la importancia clínica de la leucocitosis, particularmente en las enfermedades infecciosas y sus diversas etapas. Si se elige la neumonía como el ejemplo mejor estudiado, en el curso típico de esta enfermedad es indiscutible la aparición constante de leucocitosis; el aumento suele continuar hasta la crisis y luego da lugar a una disminución de los leucocitos hasta alcanzar un número inferior al normal.

De especial importancia son las observaciones sobre la ausencia de leucocitosis en casos particularmente graves o con final letal (Kikodse, Sadler, v. Jaksch, Tschistowitch, Türk y otros).

También en muchas otras enfermedades se ha observado que la hiperleucocitosis, por regla general, sólo está ausente.[Pág. 142]En casos especialmente graves o atípicos, varios observadores (Löwy y Richter, M. Hahn, Jacob) han podido demostrar experimentalmente, en diversas infecciones, que la hiperleucocitosis artificial influye de forma muy favorable en el curso de una infección artificial. La cuestión de en qué medida este proceso contribuye a la protección del organismo es objeto de debate en la actualidad y plantea los problemas más difíciles de la biología.

El carácter morfológico de la leucocitosis no es ciertamente sencillo y hay que separar claramente varios grupos, según el tipo de leucocito aumentado.

La consideración más importante es si aumentan las células capaces de movimiento espontáneo y de emigración activa a la sangre (" leucocitosis activa ") o si aumenta el número de aquellas células a las que no se puede atribuir una movilidad independiente y que, por lo tanto, sólo son lavadas pasivamente al torrente sanguíneo por fuerzas mecánicas (" leucocitosis pasiva ").

La forma pasiva de la leucocitosis corresponde a las diferentes clases de linfaemia, incluida la leucemia. En el capítulo dedicado a los ganglios linfáticos hemos establecido este punto de vista en detalle y hemos insistido especialmente en que no se produce supuración constituida por células linfáticas.

En marcado contraste con esta forma, para cada tipo específico de leucocitosis activa existen productos análogos de la inflamación (pus, exudaciones), compuestos del mismo tipo de células.

Dividimos la leucocitosis activa en los siguientes grupos:[Pág. 143]

(α) leucocitosis polinucleares :

1. leucocitosis de neutrófilos polinucleares ,
2. leucocitosis de eosinófilos polinucleares ;

(β) leucocitosis mixtas en las que intervienen elementos mononucleares granulados; " mielemia ".

α 1. La leucocitosis neutrófilo-polinuclear , es la más frecuente de todas las formas de leucocitosis activas.

Virchow, el descubridor de la leucocitosis, defendía la tesis de que ésta se debía a una mayor estimulación de los ganglios linfáticos. La estimulación de los ganglios linfáticos consiste en que "éstos se dedican a una mayor formación de células, sus folículos se agrandan y, al cabo de un tiempo, contienen muchas más células que antes". La hinchazón de los ganglios linfáticos tiene como consecuencia un aumento de los glóbulos linfáticos en la linfa y, a través de ello, un nuevo aumento de los glóbulos sanguíneos incoloros.

Este punto de vista tuvo que abandonarse cuando Ehrlich demostró que es principalmente la emigración de las células neutrófilas polinucleares la que produce la leucocitosis. Einhorn, que trabajó bajo la dirección de Ehrlich, fue el primero en dar cifras exactas sobre este punto, que luego se confirmaron en general. En correspondencia con el aumento de los glóbulos sanguíneos neutrófilos solos, siempre hay una disminución relativa de linfocitos, a menudo hasta el 2% e incluso menos. Aquí debe tenerse en cuenta que el porcentaje de células linfáticas puede disminuir mucho sin que cambie su número absoluto. Sin embargo, se ha demostrado concluyentemente que ocasionalmente en la leucocitosis polinuclear, el número absoluto de linfocitos puede disminuir. Einhorn ya había descrito un caso de este tipo, y recientemente Türk[Pág. 144]Ha establecido por primera vez el hecho mediante una abundancia de estimaciones numéricas^[25] .

En la leucocitosis polinuclear ordinaria, las células eosinofílicas suelen estar disminuidas, como ya lo había mencionado Ehrlich en su primera comunicación. La disminución suele ser considerable, incluso absoluta.

Algunas enfermedades presentan, además de leucocitosis de neutrófilos, también un aumento de los eosinófilos, como describiremos en detalle en el siguiente apartado.

La leucocitosis polinuclear de neutrófilos (leucocitosis o leucocitosis) se puede dividir en varios grupos según su presentación clínica . Distinguimos:

A. leucocitosis fisiológica ,

que se manifiesta en la salud como expresión de cambios en el estado fisiológico. A este grupo pertenecen la leucocitosis de la digestión, la leucocitosis por esfuerzo corporal (Schumburg y Zuntz) o por baños fríos y, además, la leucocitosis del embarazo.

B. leucocitosis patológica .

1. Aumento de células polinucleares que se produce en los procesos infecciosos, a menudo llamados inflamatorios, según el principio " a potiori fit denominatio ". La mayoría de las enfermedades infecciosas febriles, neumonías, erisipelas, difteria, estados sépticos de la más variada etiología, parotiditis, reumatismo articular agudo, etc., se acompañan de leucocitosis de mayor o menor extensión. En este sentido, se incluyen la fiebre tifoidea y el sarampión sin complicaciones.[Pág. 145]ocupan una posición peculiar. En ellos el número absoluto de glóbulos blancos está disminuido, y principalmente a expensas de los neutrófilos polinucleares.

Para los detalles que hemos citado, así como para el curso y las variaciones de la leucocitosis en las enfermedades infecciosas, nos remitimos a la monografía completa de Türk. De las observaciones de Türk mencionaremos solamente que en la fase final del proceso de leucocitosis, que se produce en el momento de la crisis de las enfermedades que siguen su curso crítico, también aparecen con frecuencia en la sangre células neutrófilas mononucleares y formas de estimulación. En fases aún más tardías, en las que la sangre vuelve a tener una composición casi normal, se encuentra con mucha frecuencia un aumento moderado de los eosinófilos, que aumenta y vuelve a disminuir gradualmente (Zappert y otros). Stiénon, que también ha dedicado investigaciones especiales a la aparición de leucocitosis en las enfermedades infecciosas, muestra muy bien este punto en sus curvas.

2. Leucocitosis tóxica que se produce en caso de intoxicación por los llamados venenos de la sangre. Este importante grupo de sustancias no ha recibido aún un tratamiento adecuado en la literatura. En general, la mayoría de los venenos de la sangre, el clorato de potasio, los derivados de la fenilhidrazina, la pirodina y la fenacetina, provocan incluso en el hombre un aumento considerable de los leucocitos, además de la destrucción de los glóbulos rojos. Esto ha sido observado experimentalmente por Rieder.

Hemos observado un marcado aumento de los glóbulos blancos después de un envenenamiento con hidrógeno arsenurizado, con clorato de potasio, además de en un caso fatal de hemoglobinuria (¿intoxicación por sulfonas?), así como después de una narcosis prolongada con cloroformo.[Pág. 146]

3. La leucocitosis que acompaña a los estados anémicos agudos y crónicos, especialmente los poshemorrágicos.

4. Leucocitosis caquéctica en tumores malignos, tisis, etc.^[26]

Nos llevaría demasiado lejos entrar aquí con más precisión en la especial importancia clínica de la investigación de la sangre en diferentes formas de enfermedad, por lo que nos remitimos a este tema a la excelente y completa monografía sobre la leucocitosis de Rieder y a los trabajos de Zappert y Türk. En este lugar sólo tocaremos los puntos más importantes.

α. Importancia para el diagnóstico diferencial de la leucopenia sanguínea en la fiebre tifoidea en comparación con otras enfermedades infecciosas y en el sarampión frente a la escarlatina.

β. La importancia pronóstica del recuento de glóbulos blancos. Así, por ejemplo, la ausencia de leucocitosis influye desfavorablemente en el pronóstico de la neumonía (Kikodse y otros); y la aparición de numerosos mielocitos en la difteria es ominosa, como demostró CS Engel (véase página 78).

Finalmente, podemos descartar en pocas palabras el origen de la leucocitosis polinuclear de neutrófilos y referirnos a[Pág. 147]lo que se ha dicho en otro lugar sobre la función de la médula ósea.

En consonancia con las investigaciones de Kurloff, Ehrlich formuló ("Sobre las anemias graves", 1892) sus opiniones sobre este tema de la siguiente manera: "La médula ósea es un caldo de cultivo en el que se producen células polinucleares en gran número a partir de formas mononucleares preexistentes. Estas células polinucleares poseen, sobre todo, el poder de emigrar. Tan pronto como circulan en la sangre sustancias quimiotácticas que atraen a los elementos blancos, este poder entra en juego. Esto explica fácilmente la rápida y repentina aparición de grandes cantidades de leucocitos, que provocan tantas sustancias, y en particular las bacterioproteínas, reconocidas por Buchner como estímulos leucocíticos. Por lo tanto, considero la leucocitosis, de acuerdo con Kurloff, como una función de la médula ósea".

De gran interés teórico es el contraste entre las células eosinofílicas y las neutrófilas. En el apogeo de la leucocitosis ordinaria, el número de células eosinofílicas disminuye a menudo hasta desaparecer, mientras que durante su declive aparecen en cantidades anormalmente altas. De ahí se deduce que las células eosinofílicas y neutrófilas deben reaccionar a las sustancias estimulantes de forma completamente diferente y, en cierto sentido, de forma opuesta.^[27] .

Parece, en términos generales, que la bacteria[Pág. 148] Los productos metabólicos formados en enfermedades humanas que son quimiotácticos positivos para las células neutrófilas polinucleares son quimiotácticos negativos para los eosinófilos, y viceversa .

La explicación de las distintas formas clínicas de leucocitosis se desprende de la descripción anterior. La aparición de leucocitosis fisiológica e inflamatoria se explica exclusivamente por la quimiotaxis. Sin embargo, en las demás formas también intervienen otros factores, en particular la mayor actividad de la médula ósea o la transformación extensa de la médula ósea grasa en médula roja, que provoca una gran formación de leucocitos nuevos.

α 2. Leucocitosis eosinofílica polinuclear. Mastocitos.

El conocimiento de la leucocitosis eosinofílica es relativamente reciente. Después de que Ehrlich demostrara el aumento constante de las células eosinofílicas en la leucemia, transcurrió mucho tiempo antes de que se encontrara una eosinofilia en otras enfermedades, una eosinofilia que, sin embargo, difiere en sus características esenciales de la leucémica. A Friedrich Müller debemos las primeras investigaciones en esta dirección, por cuya sugerencia Gollasch investigó la sangre de personas que sufrían de asma; en la que pudo demostrar un aumento considerable de las células eosinofílicas. A esto le siguieron las investigaciones de HF Müller y Rieder, quienes descubrieron la frecuencia de la eosinofilia en los niños y su presencia en los tumores esplénicos crónicos; más tarde, el conocido trabajo de Ed. Neusser, quien observó un aumento bastante asombroso.[Pág. 149]de los elementos oxófilos en el pénfigo, y por las observaciones análogas casi simultáneas de Canon en enfermedades crónicas de la piel. De entre la avalancha de artículos posteriores sobre esta afección, sólo mencionaremos el relato completo del tema por parte de Zappert.

Por eosinofilia se entiende únicamente el aumento de células eosinófilas polinucleares en la sangre . Es imposible confundir esta forma de leucocitosis con la leucemia, porque para el diagnóstico de esta última se necesitan un buen número de signos característicos, como explicaremos en el apartado siguiente. La presencia de células eosinófilas mononucleares en la sangre no debe considerarse, como ocurre en muchos sectores, como una prueba absoluta de leucemia, ya que también se encuentran en casos aislados de leucocitosis ordinaria.

El aumento de células eosinofílicas no siempre es relativo, sino que puede ser absoluto. El número relativo, normalmente del 2 al 4% de todos los leucocitos, aumenta en la eosinofilia al 10, 20, 30% y más; en un caso descrito por Grawitz se encontró incluso el 90%. Las investigaciones minuciosas de Zappert, realizadas en preparaciones húmedas por un método adecuado, son particularmente instructivas con respecto a su número absoluto. Como valor normal más bajo da 50-100 células eosinofílicas por mm3, ^como valor medio de 100 a 200, como valor normal alto de 200-250. El número absoluto más alto que ha encontrado fue 29.000 por mm3 ^en leucemia, el número más alto en leucocitosis eosinofílica simple 4800 (en un caso de pénfigo). De hecho, Reinbach encontró una vez alrededor de 60.000 células eosinofílicas por mm3. ³ en un caso de linfosarcoma del cuello con metástasis en la médula ósea.

La leucocitosis eosinófila polinuclear, además de la forma observada en niños sanos, se presenta en diversas condiciones,[Pág. 150]Y para que sea más comprensible, las dividimos en varios grupos. Distinguimos la eosinofilia:

1. En el asma bronquial. Gollasch y muchos otros observadores han observado regularmente un aumento de las células eosinofílicas de la sangre, a menudo considerable, de entre el 10 y el 20 % o más. (Para el curso clínico especial de la eosinofilia en el asma, véase más adelante).

2. En el pénfigo. Neusser fue el primero en registrar que en muchos casos de pénfigo se encontraba una eosinofilia extraordinariamente grande, de hecho específica. Esta interesante observación ha sido confirmada por muchos, en particular por Zappert, quien una vez observó 4800 oxófilos por mm. ³

3. En las enfermedades cutáneas agudas y crónicas . Canon fue el primero en observar que en un número bastante grande de enfermedades cutáneas, especialmente en el prurigo y la psoriasis, los eosinófilos aumentan hasta un 17%. Es digna de atención la observación de Canon de que el aumento de los eosinófilos está relacionado con el grado de extensión de la enfermedad, más que con su naturaleza o intensidad local. En un caso de urticaria aguda ampliamente distribuida, A. Lazarus encontró que los eosinófilos aumentaron hasta el 60% de los leucocitos, una cifra que después de unos días volvió a descender a la normalidad.

4. En las helmintiasis. Las primeras observaciones sobre la aparición de eosinofilia en las helmintiasis se las debemos a Müller y Rieder, quienes obtuvieron valores bastante altos (8,2 y 9,7%) en dos hombres afectados de Ankylostomum duodenale. Poco después, Zappert afirmó que había encontrado un aumento considerable de las células eosinofílicas en la sangre, llegando al 17% en dos casos de la misma enfermedad.[Pág. 151]Al mismo tiempo, demostró la presencia de cristales de Charcot en las heces. En un tercer caso de anquilostomiasis, Zappert no encontró aumento de células eosinofílicas en la sangre ni de cristales en las heces. Casi simultáneamente, Siege hizo observaciones similares.

El estudio detallado de esta importante rama de la enfermedad se debe en gran medida a Leichtenstern. Bajo su dirección, Bücklers estableció el interesante hecho de que la anquilostomiasis en relación con la eosinofilia no ocupa un lugar especial en las enfermedades causadas por gusanos. Todos los tipos de helmintos, desde el inofensivo Oxyuris hasta el pernicioso Ankylostoma, pueden provocar un aumento de las células eosinofílicas en la sangre, a menudo en una cantidad enorme.^[28] Bücklers informa de una observación de un 16% de eosinófilos en Oxyurides y de un 19% en Ascarides; y el profesor Leichtenstern, según nos enteramos por una comunicación privada, ha encontrado recientemente un 72% de células eosinofílicas en un caso de anquilostomiasis y un 34% en un caso de Tænia mediocanellata.

Es digno de mención que Leichtenstern pudo observar numerosas células eosinofílicas en la sangre en aquellos casos en que los cristales de Charcot abundaban en las heces. Como en otros estudios se ha observado que las células eosinofílicas y los cristales de Charcot son fenómenos interconectados (por ejemplo, en el asma bronquial, en los pólipos nasales, en la sangre y la médula ósea mielémicas), hay que aceptar la suposición de Leichtenstern de que también se deben encontrar células eosinofílicas en la mucosidad intestinal en los casos de anquilostomiasis. Aún no hay observaciones positivas sobre este punto.[Pág. 152]

TR Brown, que trabajó bajo la dirección de Thayer, ha comunicado recientemente la interesante observación de que en la triquinosis se produce constantemente un extraordinario aumento relativo de los leucocitos oxófilos en la sangre, hasta un 68%. Las cifras absolutas también han aumentado mucho y han alcanzado valores (20.400, por ejemplo) que no son en absoluto frecuentes ni siquiera en la leucemia.

Brown considera este asombroso fenómeno como patognomónico de la triquinosis, hasta tal punto que en un caso clínicamente oscuro, a partir de la marcada eosinofilia, hizo el diagnóstico de triquinosis que luego fue plenamente confirmado.

5. Forma posfebril de eosinofilia (después de la terminación de diversas enfermedades infecciosas). En el apartado sobre la leucocitosis de neutrófilos polinucleares ya hemos mencionado que en el apogeo de la mayoría de las enfermedades infecciosas agudas, con la única excepción de la escarlatina, los eosinófilos sufren una disminución relativa e incluso pueden desaparecer por completo. Sin embargo, en el período posfebril se encuentran a menudo valores anormalmente altos de células eosinofílicas, o incluso una leucocitosis eosinofílica bien marcada, que generalmente alcanza un grado moderado. Türk, por ejemplo, encontró en la neumonía una eosinofilia poscrítica del 5,67% (430 absolutos), después del reumatismo articular agudo del 9,37% (970 absolutos); Zappert en la malaria, un día después del último ataque, del 20,34% (1486 por mm3 ⁾ .

La eosinofilia observada como resultado de las inyecciones de tuberculina la incluimos, de acuerdo con Zappert, en el grupo de las leucocitosis posfebriles, ya que aparece sólo después de aumentos considerables de temperatura. Durante el período de reacción real, el número de células eosinófilas disminuye y sólo vuelve a aumentar después de la terminación de la fiebre. El aumento puede ser muy considerable. En un caso de[Pág. 153]En el caso de Zappert, el número de oxifilos aumentó hasta el 26,9%; en otro de sus casos, la cifra absoluta más alta formada después de las inyecciones de tuberculina fue de 3220 por mm. ³ En un caso de Grawitz, la eosinofilia fue bastante extraordinaria. Los cambios más marcados en la sangre ocurrieron unas tres semanas después de suspender las inyecciones de tuberculina, de las cuales se administraron ocho en total (de 5 mg. a 38 mg.). La investigación mostró 4.000.000 de glóbulos rojos por mm. ³ y 45.000 blancos. Entre estos últimos había diez eosinófilos por uno no eosinófilo. El número total de células eosinófilas ascendió a unas 41.000 por mm. ³ , mientras que las demás células en conjunto sumaban unas 4000. Puesto que estas últimas contenían polinucleares, linfocitos y otras formas, se deduce que en este caso los neutrófilos polinucleares deben haber disminuido mucho, no sólo relativamente sino también absolutamente; de ​​modo que este caso representa precisamente la condición contraria a la leucocitosis ordinaria y a la forma infecciosa en particular.

6. En los tumores malignos. En la caquexia tumoral, varios autores han observado un aumento de las células eosinofílicas, pero de grado moderado y no superior al 7-10 %. De 40 casos determinados, Reinbach encontró que los eosinófilos sólo aumentaron en cuatro: en un sarcoma del antebrazo, el 7,8 %, en el muslo, el 8,4 %; en un tumor maligno del abdomen, el 11,6 %. Además, describe un caso de linfosarcoma del cuello con metástasis en la médula ósea, en el que se encontró un aumento sin precedentes de los glóbulos blancos y, sobre todo, de las células eosinofílicas. El número absoluto de estas últimas ascendió en un día a unas 60.000. Se trata de un aumento de 300 veces lo normal, que, sin duda, nunca antes se había encontrado, aparte de la leucemia.[Pág. 154]

7. Eosinofilia compensatoria (tras exclusión del bazo). Hemos tratado esta forma en detalle en el capítulo sobre la función esplénica, y ya hemos mencionado allí que el aumento de los eosinófilos en los tumores esplénicos crónicos, encontrado por Rieder, Weiss y otros, también debe relacionarse con la exclusión de la función esplénica.

8. Eosinofilia medicamentosa. En este grupo se encuentra sólo una observación de V. Noorden, quien observó la aparición de una eosinofilia de hasta el 9% en dos niñas cloróticas después de la administración interna de alcanfor. En otros pacientes este fenómeno no se repitió. Pero probablemente investigaciones especialmente dirigidas a esta rama de la farmacología aportarían a nuestro conocimiento muchos hechos interesantes.

Sobre el origen de la leucocitosis eosinofílica polinuclear se han propuesto diversas teorías, que aquí discutiremos críticamente de forma sucesiva.

Un experimento que se cita con frecuencia como explicación es el de Müller y Rieder; estos autores no obtienen las células eosinofílicas de la sangre de la médula ósea, sino que suponen, como muy probable, que las células finamente granulares se convierten en eosinófilos en el torrente sanguíneo. Este proceso de desarrollo parece muy improbable por muchas razones. Como las células polinucleares que circulan en la sangre se encuentran todas en las mismas condiciones de nutrición, es inconcebible a priori que sólo una parte relativamente pequeña de ellas experimente la transformación en cuestión. Y es completamente inexplicable que en la leucocitosis infecciosa, en la que el número de polinucleares aumenta tan enormemente, su maduración en eosinófilos permanezca completamente interrumpida.[Pág. 155]

Pero el hecho de que nunca se haya observado en la sangre una transición de células neutrófilas a células oxifílicas es una prueba decisiva contra la hipótesis de Müller y Rieder. Si la hipótesis fuera cierta, se deberían encontrar fácilmente estadios de transición en cualquier muestra de sangre normal. Los propios Rieder y Müller no pueden aportar ningún resultado positivo de este tipo, de lo contrario no se habrían contentado con recurrir a la autoridad de Max Schultze, quien pretendió mostrar las formas de transición entre los leucocitos de granulosidad fina y gruesa en la sangre circulante. La autoridad de Max Schultze en cuestiones morfológicas es alta y con mucha razón; pero no hay que confiar en ella para apoyarse en problemas que son realmente histoquímicos y que deberían resolverse con sus métodos apropiados.

Como consecuencia lógica de su punto de vista, y en oposición decidida a Ehrlich, Müller y Rieder suponen que las células eosinofílicas de la médula ósea "son más bien la expresión de un almacenamiento que de una nueva formación allí. Por lo tanto, la médula ósea debe considerarse, en referencia a las células granulares gruesas de la sangre, más como un depósito de almacenamiento, donde estas células sirven para otros fines, que por el momento no se pueden definir con más precisión " .

Estos autores ven la razón principal de esta suposición en el hecho de que la mayoría de los eosinófilos de la médula ósea son mononucleares, mientras que los de la sangre normal poseen un núcleo polimorfo. Müller y Rieder deberían haber planteado la obvia objeción de que lo mismo se aplica al núcleo de los neutrófilos. En ese caso, habrían visto el error de su teoría, ya que, según ella, el órgano más importante de preparación de la sangre constituye, por así decirlo, no la cuna de las células sanguíneas, sino la célula madre.[Pág. 156]Pero su tumba. La explicación más sencilla y fácil, basada también en la observación histológica, es seguramente ésta: las células mononucleares eosinófilas se convierten en polinucleares en la médula ósea, pero que éstas sólo llegan a la sangre mediante su capacidad de emigración. Como esta opinión ha sido aceptada por la gran mayoría de los autores desde el artículo de Ehrlich "Sobre los estados anémicos graves", creemos que podemos contentarnos con las objeciones anteriores a la teoría de Müller-Rieder, aunque incluso ha encontrado partidarios bastante recientemente (por ejemplo , B. Lenhartz). Además, HF Müller, en su artículo sobre el asma bronquial (1893), adopta una posición diferente de la anterior y se acerca a la de Ehrlich.

Para estudiar la producción de eosinofilia polinuclear, podemos empezar por un experimento de E. Neusser. Neusser descubrió en un paciente con pénfigo, cuya sangre mostraba un aumento considerable de eosinófilos, que el contenido de la ampolla del pénfigo estaba constituido casi exclusivamente por células eosinofílicas. Neusser produjo entonces una ampolla inflamatoria no específica en la piel mediante un vesicante y descubrió que los elementos celulares que contenía eran exclusivamente los neutrófilos polinucleares implicados en todas las inflamaciones ordinarias.

Leredde y Perrin han demostrado que se producen condiciones análogas en la llamada enfermedad de Dühring. Las ampollas que aparecen en esta dermatosis contienen, mientras su contenido es transparente, principalmente células polinucleares eosinófilas. En una fase posterior, como suele suceder, las bacterias penetran en las ampollas, que ahora se llenan de neutrófilos.

Según las opiniones modernas sobre la supuración, el experimento de Neusser y la observación de Leredde y Perrin sólo pueden explicarse mediante la hipótesis de que la[Pág. 157]Como ya hemos dicho varias veces, las células eosinofílicas y neutrófilas tienen diferente irritabilidad quimiotáctica, por lo que las células eosinofílicas sólo emigran a las zonas donde se encuentra una sustancia estimulante específica. Desde este punto de vista, los experimentos y las observaciones clínicas conocidas hasta ahora sobre la eosinofilia pueden explicarse fácilmente. El experimento de Neusser, por ejemplo, puede explicarse de la siguiente manera: en el pénfigo bulloso hay una sustancia que atrae quimiotácticamente a los eosinófilos, por lo que las células que normalmente se encuentran en la sangre emigran a ellas y producen el cuadro de una supuración eosinofílica. Si la enfermedad asume desde el principio una distribución localizada, se excluye la característica esencial del proceso. Sin embargo, se produce un aspecto totalmente diferente cuando la enfermedad ha atacado grandes áreas, en estas circunstancias, grandes cantidades del agente activo específico llegan al torrente sanguíneo por absorción y difusión. En este caso, ejerce una fuerte influencia quimiotáctica sobre el depósito fisiológico de los eosinófilos, la médula ósea, lo que provoca un aumento mayor o menor de los eosinófilos en la sangre. Según las leyes biológicas generales, la médula ósea se ve estimulada a producir nuevos eosinófilos a través del aumento de la emigración y, por lo tanto, puede mantener la eosinofilia durante una enfermedad prolongada.

De esta manera se pueden explicar otras observaciones clínicas. Gollasch ha descubierto que el esputo de los pacientes asmáticos contiene, además de cristales de Charcot-Leyden, sólo células eosinofílicas. Por lo tanto, hay que suponer que dentro del árbol bronquial existe material que atrae a los eosinófilos. Esta suposición también está respaldada por[Pág. 158]Por la estrecha relación que se da, según muchas observaciones, entre la gravedad de la enfermedad y la eosinofilia. Así, v. Noorden registra que las células eosinofílicas son más numerosas en la época de un ataque. Se acumulan en cantidades especialmente grandes después de que los ataques se han producido rápidamente durante varios días seguidos. Que el aumento de las células eosinofílicas en este caso está directamente relacionado con los ataques y no es la expresión de una anomalía constitucional permanente , lo demuestra un caso en el que v. Noorden encontró un 25% de eosinófilos durante el ataque y unos días después sólo pudo observar un ejemplo en doce preparaciones de cubreobjetos: una disminución, por tanto, de este grupo de células.

Las observaciones de Canon en las enfermedades de la piel son muy similares, pues demostró que la extensión de la enfermedad determina el grado de eosinofilia más que su intensidad, y es el primer factor el que determina directamente las cantidades del agente específico que pasan a la sangre.

A la hipótesis de Müller-Rieder y a la teoría quimiotáctica de la leucocitosis eosinofílica se ha añadido recientemente una tercera, que puede denominarse brevemente la hipótesis del origen local de las células eosinofílicas. A. Schmidt, haciendo especial referencia al asma, ha planteado la cuestión de si "en la producción extensa de células eosinofílicas en el asma, la producción local en las vías respiratorias no es más probable que el origen en la sangre. Se puede considerar perfectamente que el aumento de las células eosinofílicas en la sangre de un asmático es secundario". Esta opinión, que también ha sido defendida por otros autores, se basa más particularmente en los siguientes hechos y consideraciones:

1. Que en diversas enfermedades de la nariz, especialmente en[Pág. 159]En los casos de pólipos mucosos e hiperplasia de las mucosas (Leyden, Benno Lewy y otros), se observa una gran acumulación de células eosinófilas en estos tejidos, mientras que en la sangre no parecen aumentar. Esta objeción se puede descartar fácilmente desde el punto de vista quimiotáctico, pues si en los lugares en cuestión se encuentran sustancias que actúan quimiotácticamente sobre los leucocitos eosinófilos, con el tiempo debe producirse una marcada acumulación, sin que aumente su número en la sangre. Del experimento de Neumann en la leucemia linfática, por ejemplo, en el que la supuración artificial consistía únicamente en células neutrófilas polinucleares, se podría concluir que las células polinucleares se formaron en el tejido, ya que en la sangre estaban presentes en un porcentaje muy pequeño, pues también en este caso existe la misma incongruencia entre la sangre y el tejido en cuestión.

2. Adolph Schmidt ha defendido el argumento inverso. Demostró que en el esputo de los pacientes con leucemia mieloide no había más células eosinofílicas que las que se encuentran habitualmente en la secreción bronquial, aunque la sangre fuera inusualmente rica en células eosinofílicas. Sin embargo, en nuestra opinión, esta observación no apoya la hipótesis del origen local, sino que, por el contrario, es una prueba clara de que no es la mayor o menor cantidad de células eosinofílicas en la sangre la que determina su emigración, sino la presencia de estímulos químicos específicamente activos. Porque sabemos por nuestras observaciones sobre la leucocitosis en las enfermedades infecciosas que las sustancias estimulantes bacterianas actúan sobre las células eosinofílicas más bien en sentido negativo que positivo. Y si el esputo ordinario no es rico en eosinófilos a pesar de una marcada eosinofilia de la sangre, esto sólo corresponde a nuestra experiencia en general. De hecho, este fenómeno es bastante similar al pénfigo de Neusser.[Pág. 160]En este experimento, los focos específicos de la enfermedad mostraban eosinofilia, mientras que los abscesos producían artificialmente, por el contrario, sólo células neutrófilas. Finalmente, podemos emplear, para apoyar nuestra opinión, otro experimento análogo del propio Schmidt. Encontró numerosas células eosinofílicas en el esputo de un paciente asmático, pero sólo células neutrófilas en una supuración de la piel producida artificialmente.

Vemos, pues, que las principales razones que esgrimen los partidarios de la teoría del origen local no son una prueba contra las objeciones más obvias que pueden plantearse desde el punto de vista quimiotáctico. Además, no se ha aportado ninguna prueba histológica ni experimental de esta teoría, a pesar de las numerosas investigaciones en este sentido. De todos modos, no estaría de más explicar las posibilidades que se dan para un origen local de las células eosinófilas. En primer lugar, las células eosinófilas podrían ser el resultado de una metamorfosis progresiva de las células tisulares normales. Que tal proceso es posible lo prueba el origen local de los mastocitos. Éstos pueden surgir, como siempre han supuesto Ehrlich y su escuela, por transformación de células de tejido conectivo preexistentes.^[29] ; pero que esto mismo sea válido también para las células eosinofílicas, no ha sido probado todavía. En segundo lugar, es concebible que células eosinofílicas aisladas, preexistentes en los tejidos, se multipliquen rápidamente y produzcan así la acumulación local solamente. Numerosas mitosis podrían considerarse una prueba adecuada de este proceso. Pero hasta ahora no se han observado figuras de división nuclear; de hecho, A. Schmidt,[Pág. 161]Quien ha dirigido experimentos especiales desde el punto de vista de su teoría, ha encontrado que faltan por completo.

Como tercera posibilidad para el origen local de las células eosinofílicas, se puede pensar en su descendencia directa de las células neutrófilas, lo que muchos consideran como una especie de maduración. Sin embargo, esta hipótesis debe calificarse de errónea, ya que la condición necesaria para su fundamentación, es decir, la observación de las correspondientes etapas de transición, no se ha cumplido hasta ahora.

Por el método inductivo llegamos a la conclusión de que es difícil hablar de un origen local de las células eosinofílicas. Y esta conclusión se ve reforzada por la comparación con el comportamiento de los mastocitos, que están emparentados con los eosinófilos en muchos puntos y sólo se diferencian de ellos esencialmente en la naturaleza de su granulación. Los mastocitos, al igual que los eosinófilos, forman un componente normal de la médula ósea y aparecen regularmente, además, en la sangre normal, aunque en muy poca cantidad: según Canon, representan el 0,28% de los leucocitos. Sabemos que los mastocitos se producen en gran cantidad localmente allí donde se produce una sobrenutrición del tejido conectivo, por ejemplo, en enfermedades crónicas de la piel, elefantiasis, induración parda de los pulmones. En el caso de los mastocitos, vemos, pues, que se cumplen las condiciones reales, que los partidarios de la teoría del origen local de las células eosinofílicas sólo suponen. Por lo tanto, no es de esperar que un aumento de mastocitos en la sangre o en ciertas exudaciones inflamatorias sea algo poco frecuente. Teniendo esto en cuenta, Ehrlich ha sometido a un examen minucioso durante 20 años el esputo en el enfisema y en la induración parda de los pulmones. Sin embargo, ha obtenido resultados totalmente negativos . Los análisis de sangre especiales de[Pág. 162]Canon también ha resultado prácticamente negativo. En 22 personas sanas Canon no encontró mastocitos en nueve ocasiones, en las demás encontró un promedio de 0,47%; el porcentaje más alto obtenido fue de 0,89%. Sólo en unos pocos casos de enfermedades de la piel se indicó un ligero aumento. El promedio ascendió a 0,58%, un número, por lo tanto, que se encuentra a menudo en individuos sanos. Una leucocitosis de mastocitos, comparable con las formas de leucocitosis eosinofílica o neutrófila, no se ha demostrado en los casos de Canon o de otros observadores. Por otra parte, los mastocitos experimentan un aumento considerable en la leucemia mielogénica, en muchos casos igualando o incluso superando al de los eosinófilos. No nos equivocaremos al derivar los mastocitos de la sangre únicamente de la médula ósea, sobre la base de este hecho, o al conjeturar que su origen no es del tejido conectivo, incluso cuando están allí excesivamente aumentados.^[30] .

Creemos haber demostrado en los párrafos precedentes que las pruebas presentadas hasta ahora sobre el origen local de las células eosinofílicas no resisten las objeciones que se han planteado. La tarea que tenemos por delante es la de presentar pruebas positivas de que las acumulaciones de células eosinofílicas en los órganos y secreciones deben explicarse por la emigración desde la sangre.

[Pág. 163]

Esta prueba ofrece grandes dificultades, ya que normalmente encontramos células eosinofílicas en muchos lugares. En este caso, no podemos seguir un proceso paso a paso, sino que tenemos que tratar con condiciones finales. Si pudiéramos observar la génesis de las células eosinofílicas en órganos que normalmente no las tienen, sería más fácil aclarar esta cuestión. Hasta ahora sólo tenemos una observación sobre este punto. Michælis estableció el hecho interesante de que al interrumpir la lactancia en cobayas lactantes, en el transcurso de unos días se acumulan numerosas células eosinofílicas en las glándulas mamarias, pero no en el lumen de los canalículos. Las células eosinofílicas son, además, polinucleares, exactamente iguales a las de la sangre, y por lo tanto deben considerarse inmigrantes. Podemos explicar esta condición según los puntos de vista modernos de la siguiente manera: bajo ciertas condiciones, la glándula mamaria es capaz de una secreción interna, por medio de la cual se producen sustancias que son específicamente quimiotácticas para las células eosinofílicas. Cuando se altera la secreción externa de la leche, aumenta anormalmente la secreción interna. También puede explicarse por qué en las investigaciones de Michælis no se pasaron células eosinofílicas a la secreción verdadera de la glándula.^[31] .

Observaciones exactamente similares se han hecho en material patológico, registradas por primera vez en el brillante y fundamental trabajo de Goldmann. En un caso de linfoma maligno, Goldmann encontró una considerable acumulación de células eosinofílicas dentro del tumor y demostró anatómicamente que esto se debía a una emigración de las células desde el sistema vascular. Por lo tanto, Goldmann[Pág. 164]En efecto, Goldmann y Kauter demostraron que las células eosinófilas pasan al tejido en cuestión a instancias de ciertos productos quimiotácticos. En efecto, Goldmann y, más tarde, Kauter demostraron que estas células eosinófilas no se debían simplemente a una inflamación común, pues en un gran número de otras enfermedades de los ganglios linfáticos, en particular la tuberculosis, estaban completamente ausentes. Asimismo, Leredde y Perrin demostraron en sus investigaciones sobre la enfermedad de Dühring que las células eosinófilas, que también están presentes en gran número en el tejido cutáneo, aparte del contenido de las ampollas, se deben a una emigración desde el torrente sanguíneo.

De este modo, resulta evidente, a partir de una serie de hechos diversos, que las células eosinofílicas que se encuentran en los tejidos no se forman allí, sino que han emigrado desde el torrente sanguíneo. Naturalmente, a menudo ocurre que esta apariencia no se conserva con la misma nitidez en todos los casos. Pues, como se ha visto en los leucocitos polinucleares ordinarios, los eosinófilos polinucleares inmigrados pueden transformarse de manera similar en células mononucleares; tal vez se asienten y adquieran características similares a las de las células fijas del tejido conectivo. Tales apariencias pueden dar lugar fácilmente a la opinión de que en este caso se ha producido la metamorfosis nuclear inversa, es decir, un desarrollo progresivo de eosinófilos mononucleares a células polinucleares.

De acuerdo con Goldmann, Jadassohn y HF Müller, creemos que la única explicación admisible para los hechos mencionados es que las células eosinofílicas obedecen a estímulos quimiotácticos específicos. Con esta hipótesis podemos entender fácilmente la leucocitosis eosinofílica, la presencia de células eosinofílicas en exudados y secreciones y la acumulación local de este tipo de células.

En cuanto a la naturaleza de estos quimiotácticamente activos[Pág. 165]En cuanto a las sustancias, hasta ahora sólo podemos hacer conjeturas. Entre los fenómenos clínicos que pueden arrojar luz sobre este tema, mencionaremos una vez más el hecho de que los productos metabólicos de las bacterias repelen a las células eosinofílicas.

El comportamiento opuesto de las células eosinofílicas y neutrófilas queda muy bien ilustrado por un caso de Leichtenstern:

"En 1897, en un paciente con anquilostomías, muy anémico y casi moribundo, se encontró un 72% de células eosinofílicas en la sangre. El paciente contrajo una neumonía cruposa y, en el período febril intenso de la enfermedad, el número de eosinófilos descendió al 6-7% y volvió a aumentar después de la terminación de la neumonía hasta el 54%. Después de la eliminación del gusano, el número cayó inmediatamente al 11%. En el año 1898, el paciente albergaba muy pocos anquilostomas; los cristales de Charcot ya no estaban presentes en las heces; el número de eosinófilos ascendió al 8%. "

La cuestión de qué células producen sustancias quimiotácticas activas al destruirse es de suma importancia, pero no se puede responder con el material disponible en la actualidad. La descomposición de células pus o linfocitos ordinarios no parece dar lugar a ninguna de esas sustancias, pero hay muchas pruebas de que los productos de descomposición de las células epiteliales y epitelioides actúan quimiotácticamente. De este modo podemos explicar la frecuente aparición de eosinofilia en todo tipo de enfermedades de la piel. Además, en todas las condiciones atróficas de la membrana mucosa gástrica, intestinal y bronquial se produce una acumulación local de células eosinofílicas; además, este tipo de células aumenta en la proximidad del carcinoma. Un apoyo adicional a esta opinión se ve en el hecho de que en la bronquitis y el asma, cuanto menos se desarrolla el elemento supurativo de la secreción, más numerosas son las células eosinofílicas. Vale la pena mencionar una observación de Jadassohn en relación con esto.[Pág. 166]Abundantes células eosinofílicas en focos de lupus tras la inyección de tuberculina. En estos focos, por tanto, debido a la destrucción de las células epitelioides provocada por la tuberculina, se deben haber producido sustancias que actúan quimiotácticamente sobre las células eosinofílicas.

Las sustancias específicas se absorben y llegan a la sangre, donde también le confieren el poder quimiotáctico. La causa directa de la mayoría de las formas de eosinofilia parece residir en la destrucción de los tejidos y de los productos así producidos.

Por otra parte, no se puede dudar de que sustancias extrañas al organismo, circulantes en el cuerpo, pueden actuar quimiotácticamente sobre las células eosinofílicas.^[32] . Las observaciones citadas anteriormente, de la marcada eosinofilia en las diferentes formas de helmintiasis, pueden mencionarse aquí especialmente. La acción de los helmíntidos se consideraba anteriormente como puramente local, pero los indicios de que actúan también mediante la producción de sustancias venenosas continúan aumentando. Así, Linstow ha señalado que el estado tifoideo general y la degeneración grasa del hígado y los riñones, es decir, de órganos a los que la triquina no llega, requieren la suposición de una sustancia venenosa. Y en varias variedades de Ankylostoma también hay evidencia clara de la producción de un veneno. Deducimos del artículo de Husemann sobre "venenos animales" ( Realenencyclopædie de Eulenberg 1867) que, así como el Ankylostomum en el hombre produce la conocida anemia grave, así también el Ankylostomum trigonocephalum[Pág. 167]en el perro, y Ankylostomum perniciosum en el tigre, causa efectos generales análogos.

Hoy en día también se atribuye generalmente a Bothriocephalus latus la producción de una sustancia tóxica definida, e incluso la tenia común, con no poca frecuencia, produce lesiones en el cuerpo que pueden atribuirse a la acción de un veneno.

De estas observaciones se desprende que las tenias no sólo pueden absorber, sino también liberar, sustancias que son absorbidas por el intestino del huésped y que pueden producir efectos a distancia. Una expresión de estas acciones a distancia es, como insiste Leichtenstern, la eosinofilia de la sangre. No creemos que debamos suponer, a la vista de las pruebas que tenemos, que la sustancia que atrae a las células eosinofílicas sea idéntica a la causa de la anemia. Muchas observaciones, por ejemplo, la ausencia de eosinofilia en la anemia por Bothriocephalus (Schauman), hacen probable la existencia de dos funciones diferentes. En cualquier caso, la sustancia que causa la eosinofilia está más ampliamente distribuida que aquella a la que se debe el estado anémico.

Leucemia.

("Leucocitosis mixta.")

A pesar de la enorme cantidad de observaciones hematológicas de las últimas décadas, de las cuales una parte considerable se ocupa del problema de la leucemia, la literatura muestra muchas imprecisiones y errores, incluso en lo que se refiere a ideas fundamentales importantes. Esto es especialmente cierto en el caso de la importante cuestión de la distinción entre las diversas formas de leucemia.

Desde el punto de vista puramente clínico es habitual[Pág. 168]Describen una forma de leucemia leucocítica, leucocítica y medular pura (mielógena). Pero las características distintivas de esta clasificación son rudimentarias y puramente externas, y no tienen cabida en la hematología.

Neumann demostró por primera vez que la proliferación linfoide en la anemia linfática no se limita a los ganglios linfáticos, sino que puede extenderse al bazo y a la médula ósea. Estos procesos proliferativos pueden dar lugar a un aumento considerable del tamaño del bazo, por ejemplo, sin que se produzca ningún cambio en el carácter específico de la leucemia o en el estado de la sangre. A pesar del tumor esplénico, nos encontramos entonces ante una leucemia linfática pura. En el lenguaje clínico habitual, un caso de este tipo se describiría como leucemia lenolinfática. La falta de fiabilidad y la inexactitud de esta terminología se ilustran mejor con otra forma de metástasis leucémica. En la leucemia linfática, el hígado puede hincharse por crecimiento linfomatoso hasta formar un tumor de gran tamaño, y entonces deberíamos hablar de una forma de leucemia "hepatolinfática". Este término no es en absoluto tan engañoso como el de leucemia lenolinfática; porque nadie concluiría de lo primero que algunas células del hígado pasaron a la sangre, mientras que lo segundo implica la idea de que células esplénicas específicas participan en los cambios de la sangre.

Además, la hipótesis de una variedad puramente lenal de leucemia no se basa en ningún modo en los estudios hematológicos. La posibilidad de una alteración específica de la sangre, que dependa únicamente de una enfermedad del bazo, parece a priori casi excluida, después de lo que se ha dicho sobre la participación fisiológica del bazo en la formación de la sangre.

Los datos patológicos confirman plenamente esta opinión. Ehrlich, al menos en una enorme cantidad de casos, nunca ha tenido una sola[Pág. 169]Consiguieron confirmar la existencia de una forma puramente esplénica a partir del examen de sangre.^[33] .

Las condiciones de la leucemia mieloide son bastante similares, ya que pueden aparecer focos de tejido mieloide en el bazo o en los ganglios linfáticos según el tipo de metástasis. Como lo específico del proceso es la proliferación del tejido mieloide y no la hinchazón acompañante del bazo o de los ganglios linfáticos, la denominación "leucemia mieloide medular o medular-linfática" también debe calificarse de ilógica y engañosa.

Distinguimos pues, desde el punto de vista histológico, sólo dos formas de leucemia:

1. Procesos leucémicos con proliferación de tejido linfoide :

" leucemia linfática ";

2. Procesos leucémicos con proliferación de tejido mieloide :

" leucemia mielogénica ".

Los fenómenos clínicos acompañantes pueden estar indicados por simples amplificaciones inequívocas, por ejemplo, "leucemia linfática con agrandamiento del bazo o del hígado", "leucemia mielogénica con agrandamiento de los ganglios linfáticos", etc.

A partir de nuestro conocimiento actual, que, como se puede observar, está aún lejos de ser completo, podemos suponer que[Pág. 170]La leucemia linfática y la leucemia mieloide tienen una etiología muy diferente. El reciente descubrimiento de Löwit debería ser decisivo en este punto, ya que demostró en la leucemia mieloide la presencia de formas similares a los plasmodios en los glóbulos blancos, pero no pudo encontrarlas en la leucemia linfática.

La necesidad de separar la leucemia linfática de la mielogénica se demuestra además por las diferencias clínicas fundamentales entre ellas.

La leucemia linfática se divide clínicamente en dos formas fácilmente diferenciables. En primer lugar, la leucemia linfática aguda, caracterizada por su rápida evolución, el pequeño tumor esplénico, la tendencia a las petequias y la diátesis hemorrágica general. Por su evolución sorprendente, esta enfermedad ha dado a todos los observadores la impresión de un proceso infeccioso agudo.

La segunda forma de leucemia linfática se distingue de la anterior por su evolución crónica y a menudo muy prolongada. El bazo muestra su participación en la enfermedad, por lo general por un aumento considerable de tamaño. En la actualidad no disponemos de investigaciones adecuadas para decidir si la leucemia linfática crónica representa una enfermedad única o debe subdividirse etiológicamente. Desde el punto de vista hematológico, todas las leucemias linfáticas se caracterizan por una gran preponderancia de células linfáticas, en particular de las variedades más grandes. Aquí debe mencionarse expresamente que la riqueza de la sangre en células linfáticas grandes no es en modo alguno característica de la forma aguda de leucemia, ya que los casos crónicos, de progresión muy lenta, muestran la misma condición. Así, en un caso de esta clase observado en las salas de Gerhardt, todos los observadores (Grawitz, v. Noorden, Ehrlich) encontraron células grandes durante todo su curso. De acuerdo con nuestras observaciones en otra parte (véase pág. 104),[Pág. 171]Supongamos, con respecto al origen de la leucemia linfática, que el aumento de las células linfáticas se produce por una entrada pasiva en la sangre y no por una emigración activa de estímulos químicos .

La leucemia mieloide presenta un cuadro diferente en cada caso. En el pasado, la distinción entre leucemia mieloide y leucocitosis simple ofrecía grandes dificultades. Se consideraba que estas afecciones eran etapas diferentes de un mismo proceso patológico y, cuando la proporción de glóbulos blancos y rojos superaba un cierto límite (1:50), se decía que cesaba la leucocitosis y comenzaba la leucemia. Con la ayuda de los métodos analíticos de color, se descubrió por primera vez la diferencia fundamental entre las dos afecciones. Ahora se reconoce que la leucocitosis es principalmente un aumento de los leucocitos neutrófilos polinucleares normales, mientras que la leucemia mieloide introduce elementos anormales en la sangre. Las células aquí presentadas son tan características que hacen posible el diagnóstico de leucemia, incluso en los casos muy raros en que el número total de glóbulos blancos no aumenta en absoluto. El mejor ejemplo del que tenemos conocimiento es un caso observado por v. Noorden, en el que la proporción de blanco a rojo era sólo de 1:200.

Aunque Ehrlich ha descrito con tanta claridad el cuadro sanguíneo de la leucemia mieloide, en la literatura siguen apareciendo conceptos erróneos y oscuridades, que se deben a grandes errores de observación. Por ejemplo, ha ocurrido que observadores inexpertos han considerado y elaborado casos de leucemia linfática como mieloide. Las aparentes desviaciones descubiertas de esta manera se copian, como especialmente notables, de un libro a otro.[Pág. 172]En caso de no dominar bien el método de tinción, los elementos característicos y decisivos para el diagnóstico (por ejemplo, los mielocitos neutrófilos) se confunden con frecuencia. Otra fuente de errores es el hecho de que el estado leucémico típico de la sangre puede cambiar sustancialmente bajo la influencia de enfermedades intercurrentes. Así, la aparición de una leucocitosis, provocada por una infección secundaria, puede borrar más o menos el carácter específico de la sangre. Naturalmente, estas condiciones deben considerarse aparte y no deben utilizarse para desvirtuar las características generales del cuadro. Nadie negaría el valor diagnóstico de la glucosuria en la diabetes, porque, por ejemplo, en condiciones de inanición, el azúcar de un diabético puede desaparecer por completo, aunque la enfermedad continúe. Y no se niega el valor diagnóstico del tumor esplénico en la fiebre tifoidea, porque el agrandamiento del bazo puede, en ocasiones, disminuir, bajo la influencia de una hemorragia intestinal.

De estas consideraciones se deduce que es necesario, evidentemente, derivar la descripción de la sangre leucémica de casos puros y sin complicaciones y construirla con la ayuda de métodos estándar. De esta manera se obtiene un tipo tan característico que permite un diagnóstico absolutamente seguro a partir de la sangre sola.

Es necesario enfatizar aquí con especial claridad esta experiencia cien veces repetida, ya que algunos autores recientes ni siquiera reconocen todavía la importancia diagnóstica completa del examen de sangre. v. Limbeck dice en la última edición de su Patología clínica de la sangre : "Que no se deben considerar los cambios en la sangre como un recurso diagnóstico invariablemente confiable en la leucemia mieloide; y que el diagnóstico de leucemia debe[Pág. 173]"No basta con basarse en la presencia o significación de una o más células. No sólo deben considerarse las características generales del caso, sino también el estado de la sangre". A estas observaciones hay que objetar que hasta el momento ningún hematólogo serio ha tenido que diagnosticar una enfermedad leucémica principalmente "por la presencia de una o más células". Al menos en el trabajo de Ehrlich y sus discípulos, siempre se ha demostrado que el carácter de una enfermedad leucémica sólo se establece mediante la concurrencia de un gran número de síntomas individuales, cada uno de los cuales es indispensable para el diagnóstico y que tomados en conjunto son absolutamente concluyentes. Con estas premisas es indiscutible que el examen microscópico de la sangre por sí solo en preparaciones secas, sin la ayuda de ningún otro método clínico, puede decidir si un paciente sufre de leucemia y si pertenece a la variedad linfática o mielogénica .

El cuadro microscópico de la leucemia mieloide , a pesar del aumento casi constante de glóbulos blancos, presenta un carácter variado y sumamente inestable. Esto se debe a la cooperación de varias anomalías, a saber:

A. que además de las células polinucleares, en sus estadios iniciales, circulan también en la sangre los corpúsculos granulados mononucleares ;

B. que los tres tipos de células granuladas, los neutrófilos, los eosinófilos y los mastocitos, participan en el aumento de los glóbulos blancos ;

C. que aparecen formas celulares atípicas , p. ej. enanas[Pág. 174]formas de todo tipo de glóbulos blancos; y otras figuras nucleares mitóticas ;

D. que la sangre siempre contiene glóbulos rojos nucleados, a menudo en grandes cantidades .

1. Empezaremos por la discusión de las células neutrófilas mononucleares , los " mielocitos " de Ehrlich . Están presentes tan abundantemente en la sangre de la leucemia medular que imparten al cuadro general un carácter predominantemente mononuclear. Como hemos mencionado con frecuencia, los mielocitos se encuentran normalmente sólo en la médula ósea, no en la sangre circulante. Su eminente importancia para el diagnóstico de la leucemia mielogénica, donde han sido encontrados regularmente por los mejores observadores, no se ve disminuida en modo alguno por su aparición transitoria en algunas otras enfermedades (véanse las páginas 77, 78). Aunque se han encontrado ocasionalmente, según las investigaciones de Türk, en el período crítico de la neumonía como partes de una leucocitosis general, el peligro de confusión con los cambios sanguíneos leucémicos es inexistente. Esto se evita por (1) el aumento mucho menor de los glóbulos blancos; (2) la disminución de los eosinófilos y los mastocitos; (3) el hecho de que los mielocitos de la sangre leucémica son casi siempre considerablemente mayores; (4) el carácter polinuclear predominante de la leucocitosis, que no se borra por la pequeña cantidad porcentual de mielocitos (a lo sumo 12%); (5) el número absoluto incomparablemente menor de mielocitos. En el caso más pronunciado de Türk, por ejemplo, en el que el número porcentual de mielocitos ascendió a 11,9, el cálculo de su número absoluto da como máximo 1000 mielocitos por mm3. Esta es una cifra que no tiene comparación con la que se obtiene en la leucemia, donde se encuentran 50.000-100.000 mielocitos por mm3 ^.[Pág. 175]Los mm. ³ y más se dan en casos que no son en absoluto extremos.

2. Las células mononucleares eosinófilas. Antes de la introducción del método de tinción, Mosler había descrito como características de la leucemia mieloide unas células grandes y de granulación gruesa, las "células de la médula ósea". Éstas deben considerarse en su mayor parte idénticas a las células mononucleares eosinófilas, observadas por Müller y Rieder como peculiares y descritas acertadamente por ellos como los análogos eosinófilos del grupo precedente. Se presentan como elementos grandes con un núcleo ovalado que se tiñe débilmente. Son un signo innegable de leucemia, pero no son tan importantes como las células mononucleares neutrófilas, como se desprende de la superioridad numérica de estas últimas. Considerar la presencia de "mielocitos eosinófilos" como prueba absoluta de la existencia de una leucemia es inadmisible, ya que a veces están presentes en pequeñas cantidades en otras enfermedades.

3. El aumento absoluto de las células eosinofílicas. En su primer trabajo sobre la leucemia, Ehrlich afirmó que el número absoluto de eosinófilos polinucleares siempre aumenta mucho en la leucemia mieloide. Esta afirmación de Ehrlich ha sido recibida con cierta protesta; por ejemplo, Limbeck, en su libro de texto, habla incluso de un "supuesto" aumento de las células eosinofílicas. Los conocidos trabajos de Müller y Rieder han suscitado esta oposición y han puesto en duda la importancia diagnóstica de las células eosinofílicas. Sin embargo, estos autores basan su contradicción en premisas falsas.

Ehrlich no habló de un aumento del porcentaje de células eosinofílicas, sino sólo de un aumento de su número absoluto. Si en un caso de leucemia sólo se encuentra el porcentaje normal de eosinófilos, ello indica, de todos modos, un gran aumento absoluto; y Müller y Rieder habrían confirmado plenamente[Pág. 176]Ehrlich, si sólo hubieran calculado las cifras absolutas en algunos de sus casos. Seleccionando de los siete casos de este trabajo aquellos en los que es posible obtener el número absoluto de células eosinofílicas a partir de los datos proporcionados, obtenemos los siguientes resultados:

El valor normal máximo que Zappert da es 250. En estos casos, el promedio es de 11.000, es decir, 50 veces mayor. Las observaciones de Müller y Rieder bastan para confirmar plenamente la afirmación de Ehrlich.

El número absoluto de células eosinofílicas depende, naturalmente, en cierta medida de la proporción relativa de glóbulos blancos y glóbulos rojos, y cuanto mayor sea el número relativo de leucocitos, mayor debe ser el número de eosinófilos. Zappert, por ejemplo, encontró las siguientes cifras en sus casos:

Aparte del paralelismo aproximado entre las dos filas de figuras, este resumen muestra que el valor mínimo (3000 eosinófilos con una proporción de blanco a rojo)[Pág. 177]La proporción de eosinófilos por mm3 es 1:24, pero sigue siendo 15 veces superior a la normal. La cifra máxima de 30.000 encontrada por Zappert no debe considerarse en absoluto extrema. No son raros los casos de leucemia en los que se encuentran 100.000 eosinófilos por mm3 ^o más.

De estas cifras se desprende que el aumento absoluto de células eosinófilas en la leucemia medular no es "presunto" (v. Limbeck), sino que, por el contrario, es muy real y considerable.

El hecho de que en ciertas complicaciones de la leucemia el número absoluto y relativo de células eosinofílicas pueda disminuir notablemente no constituye una excepción a la ley de que las células eosinofílicas están aumentadas en la leucemia mieloide. En este sentido debe observarse el principio evidente de que sólo las condiciones análogas son comparables. El patrón de comparación para un paciente leucémico que sufre una sepsis grave no es la sangre de una persona sana con proporciones numéricas normales, sino la de un paciente que también sufre una sepsis grave. Ahora bien, sabemos que en la sepsis el número de células eosinofílicas está enormemente disminuido, de modo que Zappert, en cinco casos de esta naturaleza, no pudo reconocer ningún eosinófilo en la sangre. En contraste con esto se encuentra un caso de leucemia mieloide descrito por Rieder y Müller, complicado por un proceso supurativo grave y letal. Como consecuencia de la leucocitosis neutrófila aguda provocada por la infección séptica, el número de eosinófilos descendió rápidamente del 3,5% al ​​0,43% (4 horas antes de la muerte). Sin embargo, el número absoluto de células eosinofílicas en esta etapa terminal todavía ascendía a 1400-1500 por mm3, ^y por lo tanto, en comparación con una sepsis sin complicaciones, era mucho mayor. Los autores no deberían haber cuestionado la importancia de las células eosinofílicas para la[Pág. 178]diagnóstico de leucemia a partir de casos como éstos; por el contrario, deberían haber visto en ellos una confirmación decisiva de la constancia del aumento absoluto de los eosinófilos en la sangre leucémica.

En la época en que Ehrlich formuló su tesis sobre la importancia diagnóstica de las células eosinofílicas en la leucemia, se desconocía la leucocitosis eosinofílica simple (véase pág. 148), descubierta más tarde en el contexto de la investigación del asma, etc., ya que no puede haber confusión entre la leucemia y las enfermedades acompañadas de eosinofilia, ya que se pueden distinguir por razones clínicas únicamente. Además, la sangre proporciona suficientes medios para el diagnóstico diferencial: (1) el aumento total de glóbulos blancos en este caso rara vez alcanza niveles que recuerden a la leucemia; (2) las células eosinofílicas son exclusivamente polinucleares; (3) los mastocitos y los mielocitos neutrófilos están casi totalmente ausentes.

También en favor del valor diagnóstico del aumento absoluto de las células eosinofílicas están aquellos casos en los que, en un estado de la sangre que recuerda mucho a la leucemia, la ausencia de células eosinofílicas excluye el diagnóstico de esta enfermedad. En un caso de carcinoma de la médula ósea, descrito por Epstein, con una constitución sanguínea anémica (casi siempre presente, cabe mencionarlo en la leucemia), se encontró un marcado aumento de los glóbulos blancos, numerosos mielocitos neutrófilos y glóbulos rojos nucleados. Quien sostenga, como hacen Müller y Rieder, que no es necesario tener en cuenta el número de células eosinofílicas en el diagnóstico, debe haber diagnosticado en este caso una leucemia mieloide. Sin embargo, según el sistema de Ehrlich esto era imposible debido a la ausencia total de células eosinofílicas.

De todas estas observaciones se deduce que una absoluta[Pág. 179]El aumento de células eosinófilas es indispensable para el diagnóstico de la leucemia.

4. Aumento absoluto de los mastocitos. Los mastocitos están siempre aumentados en la leucemia mieloide. Se pueden contar en la sangre leucémica con la ayuda de la tinción triácida o de azul de metileno-eosina. Como se muestra por la primera, aparecen como células polinucleares sin gránulos, ya que su granulación no absorbe el colorante de la mezcla triácida.

En todos los casos de leucemia mieloide el aumento de mastocitos es absoluto y considerable. Generalmente son tan numerosos como los eosinófilos o la mitad de ellos, y en ocasiones pueden superarlos en número. De ahí que los mastocitos experimenten un aumento en número relativamente mayor que los eosinófilos, pues normalmente sólo representan un 0,28 %. Quizá tengan mayor valor diagnóstico que los eosinófilos, porque hasta el momento no conocemos ninguna otra enfermedad (en contraposición a la leucocitosis eosinofílica) en la que se produzca un marcado aumento de mastocitos.

5. Formas atípicas de los glóbulos blancos. Entre ellas cabe mencionar: a ) Formas enanas de los neutrófilos polinucleares y de los elementos eosinófilos, respectivamente. Por regla general, se parecen a las células polinucleares normales en pequeña escala. b ) Formas enanas de los leucocitos neutrófilos y eosinófilos mononucleares, que corresponden a los pseudolinfocitos descritos en otro lugar (véase pág. 78). La importancia de estas formas enanas para la leucemia no está aún suficientemente explicada; y es difícil decidir si son formas pequeñas ya al llegar al torrente sanguíneo, o si allí se producen por división de una célula grande. c )[Pág. 180]Células con mitosis . Antiguamente se daba especial importancia a la observación de las mitosis, pues se consideraba que éstas demostraban que el aumento de glóbulos blancos se producía en la propia sangre circulante, hipótesis apoyada especialmente por Löwit.

Numerosos autores (HF Müller, Wertheim, Rieder) han demostrado la existencia de mitosis, sobre todo de mielocitos, en la sangre circulante en casos de leucemia. Sin embargo, no se les puede atribuir importancia diagnóstica alguna, pues se encuentran en cantidades muy pequeñas. Por eso, Müller dice que, por lo general, debe examinar muchos miles de glóbulos blancos antes de encontrar una mitosis. Sólo en un caso encontró cifras de división nuclear algo más abundantes, en el que sólo había una mitosis por varios cientos de leucocitos.

Estas observaciones, verdaderamente negativas, demuestran que las mitosis desempeñan un papel completamente insignificante en el aumento de células en la sangre. Para el diagnóstico de la leucemia, carecen de valor.

6. Los glóbulos rojos nucleados constituyen un componente constante de la sangre leucémica. En diferentes casos su número es muy variable; en un caso se encuentran en cantidades extremadamente escasas, en otro, cada campo contiene muchos. El tipo normoblástico es el más frecuente, pero junto a él se encuentran ocasionalmente megaloblastos y formas de transición entre los dos. Diferentes autores han descrito mitosis dentro de los discos de sangre roja, pero no tienen importancia teórica o clínica. La aparición de eritroblastos en la leucemia puede ser un fenómeno específico o simplemente la expresión de una anemia que acompaña a la leucemia. Nos inclinamos por la primera suposición, ya que la aparición en tales casos de eritroblastos es una consecuencia de la leucemia.[Pág. 181]En otras anemias de la misma gravedad casi nunca se observa un número elevado de glóbulos rojos nucleados.

Hasta aquí las características de la sangre leucémica, sobre las que se hace el diagnóstico de la enfermedad. Debemos añadir que, aunque en cualquier caso de leucemia medular se debe reconocer cada factor particular descrito, sin embargo, la forma de su aparición, su relación numérica con los demás y con la sangre total varía enormemente. Aparte del grado de aumento de los leucocitos, ningún caso es igual a otro con respecto a las otras anomalías. En un caso, la sangre tiene un carácter de neutrófilos mononucleares de células grandes; en otro, predomina el aumento de las células eosinófilas; en un tercero, predominan los glóbulos rojos nucleados; en un cuarto vemos una inundación de la sangre con mastocitos. Y de aquí resulta una multiplicidad de combinaciones, y cada caso individual tiene sus propias características individuales.^[34] .

Es de especial importancia estudiar los cambios que se producen en el cuadro sanguíneo de la leucemia medular debido a ciertas enfermedades intercurrentes. Este punto ha sido recientemente objeto de una investigación detallada, en particular por A. Fraenkel, Lichtheim y otros.^[35] Según estos autores, bajo la influencia de enfermedades febriles, el número total de leucocitos puede disminuir enormemente. Además, la sangre se altera, de modo que las características mielémicas se vuelven menos marcadas y los elementos neutrófilos polinucleares predominan en gran medida. Estos últimos pueden alcanzar[Pág. 182]Los porcentajes de leucocitosis común pueden llegar hasta el 90% y más.

Mencionaremos aquí algunos casos raros, que exigen una atención especial, que muestran las alteraciones que puede sufrir la sangre leucémica y que, en ocasiones, presentan dificultades casi insuperables para el diagnóstico. En la literatura sólo encontramos un caso de este tipo mencionado. Zappert informó de un paciente que, en febrero de 1892, había mostrado los signos típicos de la leucemia mieloide. Entre otros, se encontró que la relación de glóbulos blancos a rojos era de 1:4,92 y se contaron 1400 células eosinófilas por mm3 ⁽ 3,4%). A fines de septiembre del mismo año, la paciente fue llevada en un estado lamentable al hospital, donde pronto murió con una pérdida gradual de fuerzas. Durante este período de observación, la proporción de blancos a rojos fue de 1:1,5; el porcentaje de eosinófilos, de 0,43; los mononucleares, la mayoría de los cuales no tenían granulación de neutrófilos, ascendieron al 70% de los leucocitos. Zappert menciona expresamente que estas células mononucleares no se parecían en nada a los linfocitos en su aspecto general. En la autopsia, Zappert encontró que la médula ósea estaba repleta de células mononucleares no granuladas y que las células eosinofílicas eran mucho más escasas de lo que suele ser habitual en la médula ósea leucémica. Blachstein, bajo la dirección de Ehrlich, investigó un segundo caso de este tipo. Este paciente también había sido objeto de investigaciones clínicas precisas durante algún tiempo debido a una leucemia mieloide. Durante el último tiempo que estuvo hospitalizado, la sangre sólo pudo examinarse un día antes de la muerte, consecuencia directa de una complicación séptica. En una constitución marcadamente leucémica de la sangre se encontraron un 62% de células polinucleares, un 17,5% de células mononucleares del tamaño aproximado del mielocito común.[Pág. 183]0,75% de células eosinofílicas, glóbulos rojos nucleados en cantidad moderada. La preponderancia de células polinucleares y el pequeño número de eosinófilos se explica fácilmente por la infección séptica; por otra parte, la ausencia de gránulos en las células mononucleares es muy sorprendente.

Estas dos observaciones sólo pueden interpretarse suponiendo que, en ciertas fases terminales, el organismo pierde su capacidad de formar sustancias neutrófilas. Casos similares se dan en estados no leucémicos, como por ejemplo en un caso sorprendente de anemia poshemorrágica descrito por Ehrlich. Es de gran importancia llamar la atención sobre estos casos, que hasta ahora han sido prácticamente ignorados, pues la ignorancia de su aparición puede fácilmente dar lugar a grandes errores sobre la naturaleza y el origen de las células mononucleares y a la fabricación de una forma leucémica.

Finalmente, tenemos que tratar la importante cuestión de cómo se explica el origen de la sangre mielémica . Según nuestras concepciones, se consideran dos posibilidades: o bien tenemos que tratar con una afluencia pasiva de elementos de la médula ósea, o bien con una emigración activa de la médula ósea a la circulación. Esta importante y difícil cuestión no está ciertamente madura para ser discutida en su totalidad. La objeción más importante que se puede plantear contra una emigración activa de las células de la médula ósea se deriva del comportamiento de los glóbulos blancos en el escenario microscópico caliente. Estas investigaciones han sido realizadas por varios autores, entre los que se pueden mencionar Biesiadecki, Neumann, Hayem, Löwit, Mayet, Gilbert y, especialmente, HF Müller en[Pág. 184]En cuanto al comportamiento de las formas celulares de que se trata, todos los autores coinciden en que los linfocitos no muestran en ningún caso el menor movimiento espontáneo, mientras que los neutrófilos polinucleares muestran siempre una contractilidad vigorosa. En lo que respecta a las formas más características de la sangre leucémica, las afirmaciones son parcialmente contradictorias. Algunos autores niegan todo movimiento espontáneo de estas células, pero la mayoría de ellos informan de observaciones de las que se sigue que no se puede negar cierto poder de movimiento espontáneo. Se admitirá que en cuestiones de este tipo, los resultados negativos se ven debilitados por los datos positivos. Así, Jolly describió recientemente observaciones similares de la siguiente manera: "C'étaient des changements de forme sur place, lents et peu considérables, formaciones de bosselures à grands rayons, pasaje d'une forme arrondie à une forme ovulaire ou bilobée , etc. grande taille." Naturalmente, es imposible decidir si estos pequeños movimientos son suficientes para una locomoción espontánea. Pero no se puede excluir de plano la suposición de que así sea. De hecho, está respaldado por una observación adicional de Jolly sobre las células eosinófilas mononucleares de la médula. Hasta ahora se daba por establecido que estas células carecen por completo de movimiento espontáneo. Sin embargo, Jolly pudo examinar recientemente una muestra de un caso de leucemia típica, en el que casi todas las células eosinófilas mostraban un movimiento activo . Dice: "Ces globules granuleux actifs présentaient des mouvements de progresion et des changements de forme caractéristiques et rapides; cependant je n'ai pas vu ces globules présenter de pseudopodes effilés; de[Pág. 185]Además, sus contornos restaient preque toujours assez nettement arrêtés. Estas particularidades corresponden exactamente a la descripción, que Max Schultze ha dado desde hace mucho tiempo de los movimientos de las células granulares de la sangre normal. El examen de muestras secas del mismo caso mostró, como Jolly mencionó expresamente, que la sangre contenía, como siempre ocurre en la sangre leucémica, células eosinófilas polinucleares y mononucleares. En contraste con todas las observaciones anteriores, Jolly ha demostrado un movimiento espontáneo activo de las células eosinófilas mononucleares. El movimiento ameboide de las células mononucleares se ve tan raramente, no porque carezcan de esta función, sino obviamente por defectos en los métodos de investigación, que, como es evidente, son más bien toscos y totalmente inadecuados para procesos biológicos delicados. Hay muchos ejemplos en la literatura de los fracasos de este método, incluso en el caso de células con movilidad indiscutible. Así, Rieder no pudo observar ninguna contractilidad en la mayoría de los leucocitos polinucleares en un caso de linfoma maligno. Mientras que según todas las demás observaciones poseen esta propiedad sin excepción.

Creemos, pues, que debemos llegar a la conclusión de que la débil movilidad de las células mononucleares, tanto eosinófilas como polinucleares, es sólo aparente y se debe al método de investigación burdo. En realidad, sin duda tienen una movilidad suficiente para emigrar.

Otra objeción, aunque mucho menos importante, a la opinión de que la leucemia mielogénica es una leucocitosis activa es que el pus producido artificialmente en pacientes leucémicos tiene casi siempre la constitución histológica del pus normal. Pero a partir de nuestras detalladas observaciones anteriores sólo deberíamos esperar una constitución mielémica del pus si el agente patológico específico de la leucemia estuviera presente en una concentración[Pág. 186]En el lugar de la inflamación se forman supuraciones eosinofílicas, como ya hemos visto en el pénfigo, pero no en los focos de supuración producidos artificialmente. Sabemos que los estímulos quimiotácticos de los agentes infecciosos comunes no influyen positivamente en los mielocitos. Por el contrario, de las observaciones antes mencionadas sobre la transformación de la sangre leucémica bajo la influencia de enfermedades infecciosas se desprende claramente que los venenos bacterianos comunes actúan en un sentido quimiotáctico negativo, tanto sobre los eosinófilos como sobre los neutrófilos mononucleares. En estas circunstancias, cabría esperar que la supuración producida artificialmente en los pacientes leucémicos tuviera un carácter no mielémico, sino polinuclear neutrófilo.

Será tarea de posteriores investigaciones examinar con precisión los productos inflamatorios, por ejemplo , las exudaciones pleuríticas, en los pacientes leucémicos, con el objeto de dilucidar la cuestión de si en condiciones especiales de la enfermedad todos los leucocitos característicos de la leucemia pueden no ser capaces de vagar fuera de la sangre. Así, en un caso de pleuresía en un paciente leucémico, Ehrlich recibió la impresión, a partir de las preparaciones, de que de hecho se había producido una emigración "mieloide", que transportaba todos los elementos de la sangre al exudado. Esta observación no prueba el punto, ya que no se hizo una estimación numérica de la proporción de glóbulos blancos y rojos en la exudación. Y estas estimaciones son necesarias para demostrar indiscutiblemente la emigración activa de los glóbulos blancos hacia el exudado y excluir su paso puramente mecánico, por rexina , del torrente sanguíneo.

La hipótesis del origen activo de la mielemia es[Pág. 187]Esta tesis se ve apoyada en gran medida por otra línea de argumentación. En la leucemia, además de los mielocitos, los leucocitos polinucleares también aumentan enormemente y su emigración activa está fuera de toda duda. Y la tesis de que las células mononucleares pasan a la sangre excluye la teoría de un único modo de origen de la enfermedad sanguínea leucémica y nos obliga a una explicación sumamente artificial de su producción.

Los cambios morfológicos de la sangre leucémica bajo la influencia de enfermedades infecciosas sólo pueden explicarse desde el punto de vista de la teoría de la emigración. En efecto, si los glóbulos blancos fueran expulsados ​​mecánicamente de la médula ósea en su totalidad, no es comprensible que una infección bacteriana pudiera transformar este proceso en una leucocitosis polinuclear. Por otra parte, este cambio de carácter se explica fácilmente, como hemos demostrado más detalladamente más arriba, suponiendo que los venenos bacterianos comunes actúan de manera quimiotáctica positiva sólo sobre los neutrófilos polinucleares, pero negativamente sobre las demás formas.

Explicamos el origen de la sangre leucémica por la emigración a la sangre bajo la influencia del agente leucémico específico, no sólo de los elementos polinucleares formados, sino también de sus estadios iniciales mononucleares, eosinófilos y neutrófilos; y clasificamos la leucemia mielogénica con leucocitosis activas.

NOTAS AL PIE:

[25]Naturalmente, una leucocitosis común puede estar asociada a una linfa. Ya hemos dicho en otra parte (véase pág. 102) que en la leucocitosis de la digestión o de las enfermedades del intestino en los niños se da esta coincidencia.

[26]La llamada leucocitosis de agonía no la consideramos como una leucocitosis verdadera, sino como la expresión de una interrupción de la circulación sanguínea causada por esta afección. Esto produce una acumulación de glóbulos blancos en las paredes de los vasos, especialmente en las partes periféricas del cuerpo que se utilizan generalmente para la investigación clínica. De este modo se simula una leucocitosis.

[27]También es interesante observar el comportamiento de las células eosinofílicas en la forma pasiva de leucocitosis, linfemia. A priori, ambas condiciones podrían estar combinadas. Como C. S. Engel ha establecido, en la sífilis congénita de los niños se encuentra un marcado aumento simultáneo de linfocitos y células eosinofílicas. La linfocitosis en estos casos probablemente se debe a los cambios anatómicos de los ganglios linfáticos y la eosinofilia a una atracción quimiotáctica específica.

[28]En su monografía sobre la anemia por Bothriocephalus, Schauman, con referencia al comportamiento de las células eosinófilas, afirma que las ha encontrado sólo en unos pocos casos de esta enfermedad.

[29]Esta opinión ha recibido recientemente una sorprendente confirmación gracias al interesante experimento de Bäumer, quien produjo en sí mismo, mediante una estimulación continuada con Urticaria ureus, un aumento considerable en cuatro días de los mastocitos en las zonas irritadas de la piel.

[30]El hecho de que hasta ahora no se haya observado una leucocitosis basófila bien marcada puede explicarse por lo siguiente: las sustancias que atraen a los mastocitos se producen muy raramente en el cuerpo; mucho menos que las sustancias correspondientes que atraen a los eosinófilos. En estados patológicos, en los que hay sustancias que atraen a los mastocitos, es posible encontrar una supuración de los mastocitos, o también una leucocitosis de los mismos. En relación con esto, es de gran interés una observación de Albert Neisser. Encontró (comunicación privada) uno, entre innumerables casos de gonorrea, en el que la secreción purulenta estaba compuesta únicamente de mastocitos.

[31]Unger publicó recientemente observaciones completamente análogas sobre los mastocitos en la mama humana. Bajo la influencia del estancamiento de la leche, observó una invasión del tejido glandular por mastocitos típicos.

[32]Merece la pena mencionar aquí una observación muy interesante de Goldmann: en preparaciones de páncreas de Proteus sanguineus que contenían parásitos, Goldmann descubrió que las células eosinófilas en las proximidades de los parásitos encapsulados estaban muy aumentadas, mientras que se las buscaba en vano en lugares más distantes.

[33]Como ejemplo característico, podemos citar un caso observado hace algún tiempo por Ehrlich. Una mujer recibió un golpe en la región del bazo al caerse del techo, lo que gradualmente provocó un marcado agrandamiento del bazo. Como no aparecieron otros síntomas, el cirujano a cargo propuso una esplenectomía, suponiendo que se trataba de una leucemia esplénica pura. Sin embargo, el análisis de la sangre reveló una afección que correspondía plenamente a una leucemia mieloide, por lo que se impidió la intervención quirúrgica.

[34]Ehrlich fue capaz, en su día, de reconocer, equilibrando las diferentes formas de células, las preparaciones sanguíneas que habían perdido sus etiquetas en unos diez casos de leucemia.

[35]Literatura proporcionada por A. Fraenkel.

[Pág. 188]

V. DISMINUCIÓN DE LOS GLÓBULOS BLANCOS (LEUCOPENIA).

La disminución de los glóbulos blancos de la sangre desempeña un papel muy poco importante en las observaciones clínicas, en comparación con su aumento. Se da en pocos grupos de enfermedades y rara vez alcanza un grado marcado. Koblanck ha descrito una disminución muy marcada en el número de células incoloras en el siguiente estado de sangre notable. En un hombre fuerte, de 25 años de edad, cuyos órganos internos se encontraron sanos, se produjeron breves ataques epileptiformes, en uno de los cuales se produjo la muerte. La autopsia no dio ninguna indicación sobre la causa de la muerte. Se hicieron dos exámenes de sangre en el curso de los tres días que estuvo bajo observación. En uno de ellos, de diez preparaciones de cubreobjetos, no se encontró un solo glóbulo blanco , y en el segundo, sólo un ejemplo.

Hemos mencionado este caso porque es sorprendente, se trata de una leucopenia extrema nunca antes observada, pero no se puede explicar debido a la oscuridad del cuadro clínico general.

Por lo demás, las condiciones en las que se puede producir un aumento considerable[Pág. 189]Se conocen muy bien los casos en que se produce una disminución de los leucocitos. Distinguimos dos grupos principales:

1. Leucopenia por destrucción de una porción de los glóbulos blancos (Löwit);

2. Leucopenia por deficiente afluencia de glóbulos blancos :

α. en enfermedades infecciosas por quimiotaxis negativa ;

β. en anemia, etc., debida a una acción defectuosa de la médula ósea .

En el capítulo dedicado a la leucocitosis, hemos abordado con más detalle la leucopenia producida experimentalmente por Löwit. Allí explicamos que, según los puntos de vista actuales, no se trata de una destrucción real de los elementos blancos, sino simplemente de una distribución alterada en el torrente sanguíneo.

Entre las enfermedades infecciosas en las que se produce una hipoleucocitosis, cabe mencionar en primer lugar la fiebre tifoidea. La disminución se produce principalmente a expensas de los polinucleares. También el sarampión sin complicaciones suele cursar con una leucopenia marcada, especialmente en el brote y en el apogeo del exantema. Estos casos de leucopenia infecciosa se deben explicar, no por una destrucción de glóbulos blancos, sino más bien por una disminución de la afluencia, provocada por la circulación de sustancias que tienen un efecto quimiotáctico negativo sobre los elementos polinucleares.

La leucopenia tiene otro significado en ciertos casos de anemia grave, en los que indica un pronóstico muy desfavorable. Ehrlich ha descrito ( Charité Annalen 1888) un caso de anemia posthemorrágica que terminó fatalmente, en el que se produjo una disminución extrema de los leucocitos. Las cifras exactas mostraron que la mayor proporción (80%) de blancos[Pág. 190]Los glóbulos sanguíneos estaban compuestos por linfocitos, mientras que los polinucleares representaban el 14% (en lugar del 70-72% normal). No había células eosinofílicas ni glóbulos rojos nucleados. Ehrlich explicó estos fenómenos por una actividad deficiente de la médula ósea, que se manifestaba en una formación insuficiente de glóbulos rojos y blancos. Como base anatómica de esta actividad deficiente, conjeturó que en este caso la médula grasa de los huesos largos grandes no podía haberse transformado en médula roja formadora de sangre, como es la regla en las anemias graves. En dos casos, la autopsia confirmó plenamente este diagnóstico realizado en vida.

Las plaquetas de la sangre.—Las hemoconias.

Las plaquetas sanguíneas fueron descritas por primera vez por Hayem, y luego por Bizzozero, como un tercer elemento form de la sangre normal. Son discos redondos u ovalados libres de hemoglobina. Son extremadamente inestables bajo influencias mecánicas, térmicas y químicas. Su tamaño es de aproximadamente 3 µ. Especialmente característica es su tendencia, resultado de su extraordinaria pegajosidad, a agruparse en grandes grupos, "racimos de uva". Esta circunstancia facilita enormemente la distinción de las plaquetas sanguíneas de los otros elementos formes, pero hace que su enumeración sea muy difícil. El aparato que se usa habitualmente para contar los glóbulos sanguíneos es, por esta razón, engañoso; porque las plaquetas se adhieren rápidamente a sus paredes y permanecen allí. Todos los primeros autores ( por ejemplo, Bizzozero) intentaron evitar este error mediante algún fluido diluyente particular; pero varios de estos elementos aún se encuentran en la actualidad.[Pág. 191]permaneció fijado a las paredes del tubo capilar del aparato mezclador.

Recientemente, Brodie y Russell han recomendado una nueva mezcla en la que las plaquetas permanecen bastante aisladas y se tiñen al mismo tiempo. Permiten que la gota de sangre que sale de la punción entre en una gota del líquido y luego estiman la proporción relativa de glóbulos rojos y plaquetas.^[36] La prescripción para su solución es la siguiente:

Dalia-glicerina,
solución de sal común al 2%... partes iguales.

Otro método, utilizado por la mayoría de los autores más recientes, es la enumeración relativa de las plaquetas de la sangre en la muestra seca teñida. Ehrlich encontró que las plaquetas de la sangre se destacaban por su color rojo intenso, correspondiente a la cantidad de álcali que contenían, en preparaciones tratadas por el método de yodo-eosina (véase pág. 46). El nuevo método de Rabl es mucho más complicado y de ninguna manera más útil, ya que depende de una tinción con hematoxilina férrica recomendada por E. Haidenhain para la demostración de los centrosomas. Un procedimiento de Rosin, aún no publicado, es más conveniente. Consiste en fijar la preparación seca durante 20 minutos en vapor de ácido ósmico y teñirla en una solución acuosa concentrada de azul de metileno.

Respecto al significado de las plaquetas sanguíneas, la mayoría de los autores, de los cuales debemos hablar antes que nada,[Pág. 192]Mencionando a Hayem, Bizzozero y Laker, se supone justificadamente que se forman en la sangre viva. La opinión opuesta, defendida más particularmente por Löwit, de que estas formas surgen primero en la sangre después de que esta ha salido de los vasos, podemos calificarla de inexacta sobre la base de nuestras propias observaciones extensas.

Las plaquetas sanguíneas, por su pequeño tamaño y la ausencia total de sustancia nuclear, se consideran generalmente no análogas a las células reales. No se puede determinar con certeza si son precipitaciones intravitales de sustancias del plasma o si se desprenden de las células, aunque muchos hechos parecen apoyar esta última suposición. El hecho de que contengan glucógeno (véase pág. 45) las identifica como descendientes de las células sanguíneas. Además, a menudo se encuentran en preparaciones secas imágenes que despiertan la sospecha de que las plaquetas provienen de los glóbulos rojos (Koeppe). Arnold ha observado además procesos de gemación en los glóbulos rojos no sólo de forma extravascular sino también intravascular en el mesenterio de cobayas jóvenes, y ha visto cómo los elementos que se habían separado se transformaban en formas libres de hemoglobina.

También es necesario ampliar mucho nuestro conocimiento sobre la función fisiológica de las plaquetas sanguíneas. La opinión original de Hayem, que considera las plaquetas sanguíneas como etapas tempranas de los discos rojos y por eso las llama "hematoblastos", es, según la opinión de la mayoría de los hematólogos, insostenible.

Casi todos los artículos más recientes, por otra parte (véase la recopilación de Löwit), reconocen la estrecha relación de las plaquetas sanguíneas con la coagulación , observada por primera vez por Bizzozero. Si la sustancia de las plaquetas[Pág. 193]Aún no se ha decidido si las plaquetas producen directamente el material para la formación de fibrina, como sostiene Bizzozero, o si, según las observaciones de Eberth y Schimmelbusch sobre la formación de trombos, desempeñan un papel secundario. Entrar aquí en el aspecto químico de este complicado problema nos llevaría demasiado lejos, y nos limitaremos a mencionar algunas observaciones clínicas que ilustran las relaciones entre el poder de coagulación de la sangre y el número de plaquetas que contiene.

En la clorosis (Muir) y en la anemia posthemorrágica (Hayem) se observa un marcado aumento de las plaquetas sanguíneas . En ambas afecciones se observa un marcado aumento de la capacidad de coagulación de la sangre . En cambio, es importante la observación de Denys, quien en dos casos de púrpura, en los que, como es sabido, la capacidad de coagulación de la sangre siempre está muy disminuida o incluso totalmente destruida, sólo se observó un cambio morfológico de la sangre: una disminución muy marcada de las plaquetas sanguíneas . Ehrlich también tuvo ocasión de examinar un caso similar, en el que las plaquetas sanguíneas estaban completamente ausentes.

HF Müller ha descrito un cuarto constituyente formado de la sangre y le ha dado el nombre de " hemoconias " o " átomos de sangre ", "polvo de sangre". Se encuentra en el plasma de la sangre en forma de corpúsculos incoloros, muy pequeños, parecidos a gránulos o cocos, muy refringentes, con un movimiento molecular muy activo, que mantienen su forma bajo observación durante mucho tiempo sin ninguna precaución especial. Según Müller, estos cuerpos no están ennegrecidos por el ácido ósmico y probablemente no contienen grasa; parecen no tener relación con la formación de fibrina, ya que siempre[Pág. 194]se encuentran fuera de la red de fibrina. Müller los encontró en toda la sangre normal, aunque en cantidades variables; aumentaron mucho en un caso de enfermedad de Addison y disminuyeron en casos de hambre y caquexia.

Se necesitan observaciones más detalladas para determinar la naturaleza química de estas formas. Los experimentos en este sentido mediante extracción con éter o mediante el uso de sustancias colorantes de grasas, alcanos, colorante de Sudán, e investigaciones comparativas sobre sangre lipémica deberían dar resultados satisfactorios.

NOTAS AL PIE:

[36]Las cifras fisiológicas que hallaron Brodie y Russell con ayuda de este método superan considerablemente las de los autores anteriores. Encontraron una proporción de plaquetas respecto de eritrocitos de 1:85, es decir, un número absoluto de aproximadamente 635.000 por mm.{^3}

[Pág. 195]

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NOTAS AL PIE:

[37]Debido a la enorme cantidad de literatura hematológica, sólo hemos podido referirnos a publicaciones más recientes. Sin embargo, hemos indicado varios artículos en los que se pueden encontrar bibliografías sobre partes específicas del tema.

ÍNDICE.

[Pág. 209]

Leucocitosis activa, 142

Leucemia linfática aguda, 170

—— —— —— médula ósea en, 118

Hinchazón aguda de los glóbulos rojos, 23

Administración de hierro, 16

Leucocitosis agónica, 146

Alexinas, 139

Distribución de álcalis en la sangre, 47

—— prueba de en la sangre, 46

Anemia, 1

—— botriocefalia, 65

—— definición, 2

—— hemoglobina en, 49

—— hierro en la sangre y los órganos en, 16

—— punto isotónico de los corpúsculos en, 25

—— leucopenia en, 189

—— perniciosa ver anemia perniciosa

—— plaquetas en, 193

—— poshemorrágica, 49 , 51

—— —— eritroblastos en, 51

—— —— plaquetas en, 193

—— pseudoleucemia infantil, 77

—— pulso en, 3

—— vasos retinianos en, 3

—— gravedad específica de la sangre en, 18

—— volumen de corpúsculos en, 23

Degeneración anémica de corpúsculos, 49 -52

—— leucocitosis, 146

Hidrógeno arsenuritado, leucocitosis de, 145

Asma

—— eosinofilia en, 150 , 158

—— esputo en, 157

—— supuración en, 160

Leucocitos atípicos, 77 -80

—— en leucemia, 179


Tinción doble básica, 38

Baños, leucocitosis de, 144

Bioblastos, teoría de, 128

Aves, células eosinófilas de, 107 , 130

Sangre, cantidad de, 2

—— —— en anemias, 3

—— gravedad específica de, 17

Corpúsculos sanguíneos, enumeración de, 5 , 6

[Pág. 210]—— —— enumeración de en anemia, 12

Corpúsculos sanguíneos, estimación de, 12

—— —— rojo ver Corpúsculos rojos

—— —— volumen de, 13

—— —— blanco ver Leucocitos

—— recuento, factores en, 11

—— crisis, 62

—— polvo, 193

—— plaquetas, 190

—— —— álcali en, 47

—— —— en clorosis, 193

—— —— origen de, 192

—— venenos, leucocitosis de, 145

Médula ósea, 105 , 112

—— carcinoma de, 178

—— células de, en varios animales, 106

—— cambios en anemia, 117

—— cambios en leucemia linfática, 118

—— cambios en anemia perniciosa, 117 , 129

—— conexión con leucocitosis, 155

—— relación con la leucopenia, 189

—— desarrollo de leucocitos en, 108 -110

—— células gigantes en, 107

—— del perro, 114

—— órgano protector, 111

—— tumores de, 115


Leucocitosis caquéctica, 146

Alcanfor, eosinofilia por administración de, 154

Ictericia catarral, volumen de corpúsculos en, 23

Cristales de Charcot, 151

Quimiotaxis, 139

Quimiotaxis, positiva, 139

—— negativa, 140

Líquido de Chenzinsky, 43

Narcosis por cloroformo, leucocitosis de, 145

Clorosis, plaquetas en, 193

Coagulación, tasa de, 23

—— relación con plaquetas, 192 , 193

—— en púrpura, 193

Coagulómetro, 23

Eosinofilia compensatoria, 154

Sífilis congénita, leucocitosis en, 147

Corpúsculos, en grandes alturas, 8

—— enumeración de, 5

—— influencias en, 7

—— rojo ver glóbulos rojos

—— volumen de, 21

—— blanco ver leucocitos

Crisis, sangre, 62

—— en fiebres infecciosas, 145


Diabetes, glucógeno en sangre en, 75

Recuento diferencial de corpúsculos, 31

—— tinción, teoría de, 37

Digestión, leucocitosis de, 102

Difteria, mielocitos en, 78 , 146

Perro, médula ósea en, 114

Preparaciones secas, 32

—— sustancia de la sangre, 20

Enfermedad de Dühring, eosinofilia en, 156


Electricidad, resistencia a, de corpúsculos, 25

Enumeración de corpúsculos, 5 , 31

—— —— —— en anemia, 12

Métodos de eosina-azul de metileno, 43

[Pág. 211]Células eosinófilas, 78 , 185

Células eosinófilas después de la esplenectomía, 89 , 94

—— —— desarrollo de, 109

—— —— en aves, 130

—— —— en leucemia, 176 , 177

—— —— en linfoma maligno, 163

—— —— en glándulas mamarias, 163

—— —— origen de, 160 , 161

—— —— secreción en, 134

—— leucocitosis, 148

—— —— causas de, 165

—— —— distinción de la leucemia, 178

—— —— ocurrencia, 150 -154, 158

—— —— origen de, 154

—— mielocitos, 78

—— —— en leucemia, 174

Eritroblastos, en leucemia, 180

—— en el bazo, 99

—— núcleos de, 57 , 61

—— origen de, 55

—— variedades de, 55 , 56

Ejercicio, leucocitosis de, 144


Ferrómetro, 16

Fiebres, complicación de la leucemia, 177 , 181

—— leucocitosis en, 144 , 146

—— bazo en, 98

Fijación de películas, 34

Formalina como fijador, 35


Células gigantes en la médula ósea, 107

Gigantoblastos, 56

Glicógeno en pus gonorreico, 46

​​—— en plaquetas, 192

Glicógeno en leucocitos polinucleares, 75

—— tinción para, 45

Pus gonorreico, glucógeno en, 46

—— —— mastocitos en, 160

Granulación, ausencia de, 118 , 129 , 182

—— naturaleza química de, 134

—— maduración de, 108

Gránulos, 121

—— conexión con la emigración, 132

—— distribución de, 130

—— función de, 127

—— historia de, 121 -130

—— tinción intravital de, 124

—— tinción intravital de con rojo neutro, 125

—— reacción de, 126

—— naturaleza secretora de, 134

—— especificidad de, 133

—— tinción de supervivencia de, 125

Conejillo de indias, leucocitos en, 85 ,112


Hematocrito, 21

Hematocitómetro, 4

Mezcla de hematoxilina-eosina, 42

Hemoconias, 193

Hemoglobina, cantidad de, 13

—— relación con la gravedad específica, 18

—— equivalente en anemias, 49

—— estimación de, 14 -17

Hemoglobinómetro, 15

Hemorragias, agudas, 51

Viruela hemorrágica, pseudolinfocitos en, 79

Solución de Hayem, 5

[Pág. 212]Calor como agente fijador, 34

Erizo, esplenectomía en, 107

Helmintiasis, eosinofilia en, 150

Grandes altitudes, eritrocitos en, 8 -12

—— —— poiquilocitosis en, 9

Enfermedad de Hodgkin (linfoma maligno), 101 , 102

—— —— células eosinófilas en, 165

Células hialinas ver Leucocitos mononucleares grandes

Higremometría, 20


Enfermedades infecciosas, leucocitosis en, 146 , 147

—— —— mielocitos en, 77

—— —— agrandamiento del bazo en, 99

Enfermedades intestinales, leucocitosis en, 102

Tinción intravital, 124

Hierro, administración de, 16

—— conexión de, con hemoglobina, 16 -18

—— en sangre, 16

—— en células eosinofílicas, 134

Punto isotónico de los corpúsculos, 25


Tinción de Jenner, 44


Violeta de kresilo-R, metacromatismo con, 76

Investigaciones de Kurloff, 85


Lactancia, células eosinofílicas en, 163

—— mastocitos en, 163

Leucocitos mononucleares grandes, 73 , 112 , 185
—— leucocitos mononucleares en el sarampión, 113

Leucocitos, 71

Leucocitos, formas atípicas, 77 , 179

—— enumeración de, 5

—— en aves, 131

—— en cobayas, 85 -87, 112

—— lugares de origen, 81

Leucocitosis, 138

—— activa, 142

—— agonía, 146

—— caquéctica, 146

—— químicamente producido, 189

—— clasificación de, 142

—— importancia diagnóstica de, 146

—— eosinófilo ver leucocitosis eosinofílica

—— función de la médula ósea, 110

—— en anemia, 146 ;
sífilis congénita, 147 ;
sarampión, 113 , 145 , 189 ;
parotiditis, 144 ;
neumonía, 144 , 174 ;
reumatismo, 144 ;
tumores de la médula ósea, 116 ;
tifoidea, 146 , 189

—— mixta, 143 , 167

—— de la digestión, 102

—— origen de, 146

—— pasiva, 142

—— fisiológica, 144

—— neutrófilos polinucleares, 143

—— teorías de, 138

Leucemia, linfática aguda, 118 , 170 ;
crónica, 170 ;
supuración en, 105

—— mielogénica, 169

[Pág. 213]—— —— casos atípicos, 182

Leucemia, mielogénica, leucocitos atípicos en, 179

—— —— características de, 174 -181

—— —— complicada con otras enfermedades, 174 , 181

—— —— en contraste con eosinofilia, 178

—— —— en contraste con neumonía, 174

—— —— diagnóstico de sangre, 171

—— —— eosinofilia en, 176

—— —— mastocitos en, 179

—— —— mitosis en, 180

—— —— eosinófilos mononucleares en, 175

—— —— mielocitos en, 174

—— —— origen de la afección sanguínea, 183 , 187

—— —— exudación pleurítica en, 186

—— —— mielocitos polinucleares en, 175

Leucopenia, 188 -190

—— experimental, 140

—— en diversas enfermedades, 189

Hígado, gránulos en, 127

Linfemia ver Linfocitosis

Glándulas linfáticas, 100

—— —— mielocitos en, 110

Linfocitos, 71

—— en enfermedad de las glándulas linfáticas, 101 ;
tumores linfáticos, 101 ;
leucocitosis polinuclear, 143

Linfocitosis, 101 , 103 , 144

—— después de la esplenectomía, 90 , 94

—— causas de, 101 -103

—— en leucemia, 170

—— origen de, 104

Linfoma maligno (enfermedad de Hodgkin), 101 , 102


Tumores malignos, eosinofilia de, 153

Mastocitos, 76 , 160

—— —— halo redondo, 135

—— —— en gonorrea, 162 ;
leucemia, 179 ;
púrpura (caballo), 136

—— —— en la piel, 160

—— —— origen de, 162

—— —— secreción en, 135

Sarampión, leucopenia en, 145 , 189

Eosinofilia medicinal, 154

Megaloblastos, 56 -62

—— en anemia bocioencefálica, 65 ;
leucemia, 180 ;
anemia perniciosa, 62 , 66 ;
tumores de la médula ósea, 117

Megalocitos, 64

Metacromatismo en mastocitos, 76

Método de metilal, 44

Microblastos, 57

Mitosis en sangre leucémica, 180

Leucocitos mononucleares, 73 , 112 , 116

—— —— origen de, 113

—— —— poder de movimiento, 185

Ratón, células polinucleares en, 131

—— bazo en, 99

Mielemia, origen de, 183 , 187

Mielocitos, 77 , 110

—— importancia en la sangre, 110 ;
en difteria, 78


[Pág. 214]—— en anemia pseudoleucémica infantil, 77 ;
tumores de médula ósea, 117 ;
leucemia, 174 ;
glándulas linfáticas, 110 ;
leucemia linfática, 118 ;
neumonía, 78

Mielocitos, eosinófilos, 78 , 175

Leucemia mielogénica ver Leucemia mielogénica


Pólipos nasales, células eosinófilas en, 159

Rojo neutro, 125

Granulación de neutrófilos, ausencia de, 118 , 129

Leucocitos neutrófilos ver Leucocitos neutrófilos polinucleares

Pseudolinfocitos neutrófilos, 79

Normoblastos, 56 , 57 -62

—— en anemias, 62 ;
Leucemia, 180 Nariz, enfermedades

de, células eosinofílicas en, 159

Corpúsculos rojos nucleados ver Eritroblastos


Granulaciones antiguas, 109

Oligocromemia, 2

Oligocitemia, 2 Ozonóforos , 129 Solución de Pacini, 5 Parálisis, unilateral, corpúsculos en, 6 Parotiditis, leucocitosis en, 144 Leucocitosis pasiva, 142 Pénfigo bulloso, 156 —— —— eosinofilia en, 150 Anemia perniciosa, médula ósea en, 129 Anemia perniciosa, equivalente de hemoglobina en, 49 —— —— megaloblastos en, 63 , 65 —— —— pronóstico, 66 Fagocitosis, 139 Envenenamiento por fósforo, bazo en, 98 Pilocarpina, linfocitosis de, 103 Plaquetas ver Plaquetas sanguíneas Exudados pleuríticos, en leucemia, 186 —— —— pseudolinfocitos en, 79 Neumonía, en contraste con leucemia, 174 —— reacción de glucógeno en, 75 —— leucocitosis en, 141 , 146 , 152 —— mielocitos en, 174 Poiquilocitosis, 52 —— a grandes altitudes, 9 —— explicación de, 54 —— por calentamiento, 54 Degeneración policromatofílica, 49 Leucocitos neutrófilos polinucleares, 74
























































, 112 , 185

—— —— —— disminución de en leucemia linfática, 118 ;
en leucemia mielogénica, 182

—— —— —— aumento de ver Leucocitosis

—— —— —— movimiento en, 184

—— —— —— secreción en, 137

Eosinofilia posfebril, 152

Anemia poshemorrágica, sangre en, 51

[Pág. 215]—— —— —— plaquetas en, 193

Clorato de potasio, leucocitosis de, 155

Embarazo, leucocitosis en, 144

Células pseudo-eosinófilas, 85 , 133

—— —— —— secreción en, 137

Pseudo-linfocitos, 79

Púrpura, de caballo, mastocitos en, 136

—— plaquetas en, 193

Picnosis, 61

Pirodina, leucocitosis de, 145


Diafragma ocular cuadrático, 31

Cantidad de sangre, estimación de, 2


Corpúsculos rojos, 48

​​—— —— hinchazón aguda de, 21

—— —— a grandes altitudes, 8 -12

—— —— conexión con el bazo, 99

—— —— en anemia, 49 -57

—— —— punto isotónico de, 25

—— —— nucleado ver Eritroblastos

—— —— número de, en salud, 7

—— —— número de diferencias en edad, 7 ;
en sexo, 7 ;
alimentación, 7 ;
de influencias vasomotoras, 11

—— —— degeneración policromatofílica en, 49

—— —— tamaño de, 12

—— —— volumen de, 21

Vasos retinianos en anemia, 3

Fiebre reumática, leucocitosis en, 152


Escarlatina, leucocitosis en, 146

—— —— ganglios linfáticos en, 110

Separación de suero, 24

Suero, gravedad específica de, 20

Sexo, influencia en los glóbulos rojos, 7

—— —— gravedad específica de la sangre, 17

Choque, efecto de, sobre la gravedad específica de la sangre, 18

Tamaño de los glóbulos rojos, 12

Enfermedades de la piel, eosinofilia en, 150

Infiltración de células pequeñas, 105

Gravedad específica de la sangre, 17

—— —— —— —— conexión con la hemoglobina, 18

—— —— —— —— en anemias, 18

—— —— —— —— influencias que actúan sobre, 18

—— —— —— —— del suero, 20

Bazo, 84

—— como órgano formador de sangre, 84 , 99

—— agrandamiento de, en fiebres y envenenamiento por fósforo, 98

—— escisión de ver Esplenectomía

—— funciones de, 98

—— en cobayas, 91 , 93 , 99

—— tumores de, 97 , 98

Esplenectomía, efecto de sobre la sangre en erizo, 107 ;
en cobaya, 88 ;
en hombre, 93 , 95 , 96 , 113

Tinción, teoría de, 36

—— vital, 124

Formas de estimulación de leucocitos, 79

Estroma de corpúsculos, influencia sobre la gravedad específica de la sangre, 19

Supuración en leucemia linfática, 104 ;
en mielogénica, 177 ;
en pénfigo, 157

[Pág. 216]Tinción de supervivencia, 125


Tiroides, cambios después de la esplenectomía, 84

Tiempo de vida, influencia de, en los corpúsculos, 7

Leucocitosis tóxica, 145

Formas de transición de leucocitos, 74 , 112

Tinción triácida, 42 , 131

Triquinosis, eosinofilia en, 152

Trópicos, influencia de, en los glóbulos rojos, 12

Inyecciones de tuberculina, eosinofilia de, 152

—— —— linfocitosis en, 103

Tumores de la médula ósea, 115

Fiebre tifoidea, leucopenia en, 146 , 189


Urticaria, eosinofilia en, 150


Tinción vital, 124

Volumen de corpúsculos, 21


Corpúsculos blancos ver Leucocitos

Tos ferina, linfocitosis en, 103

Gusanos ver Helmintiasis

Coagulómetro de Wright, 24

CAMBRIDGE: IMPRESO POR J. Y CF CLAY, EN LA UNIVERSITY PRESS.

***FIN DEL LIBRO ELECTRÓNICO DEL PROYECTO GUTENBERG HISTOLOGÍA DE LA SANGRE, NORMAL Y PATOLÓGICA***